Импотенция
Назад

Периневральная инвазия при раке простаты что это

Опубликовано: 26.03.2020
Время на чтение: 13 мин
0
33

Строение тканей с точки зрения формирования опухолевого процесса

Чтобы разобраться в механизме образования и развития опухоли, необходимо иметь представление о принципе строения тканей в организме. Большинство тканей, независимо от места их расположения, имеют сходный план строения:

  1. Базальная мембрана — это неклеточная структура, отграничивающая ткани друг от друга;
  2. Ростковый слой — группа активно делящихся клеток, расположенных на базальной мембране, которые обеспечивают обновление ткани. Именно изменение генетического материала клеток росткового слоя влечёт за собой развития опухоли;
  3. Слой созревающих клеток — клетки ростового слоя, которые постепенно продвигаются в верхние слои в процессе дифференцировки (приобретения формы и свойств, характерных для данной ткани);
  4. Поверхностный слой — группа клеток, которая и обеспечивает выполнение тканью определённой функции.

Между ростковым и поверхностным могут располагаться дополнительные слои в зависимости от конкретного вида ткани. Но принцип строения всегда один и тот же: клетки, способные делиться, находятся на базальной мембране. В процессе созревания они перемещаются в верхние слои, утрачивая способность к делению и приобретая специфические свойства.

Гигантоклеточная карцинома. Giant cell carcinoma

Опухоль сходна с гигантоклеточной карциномой иной локализации, имеет агрессивное течение, плохо отвечает на антиандрогенную терапию. Наряду с компонентом низкодифференцированной аденокарциномы опухоль содержит большое число гигантских многоядерных клеток типа остеокластов.

Гигантские клетки имеют макрофагальное происхождение и не экспрессируют цитокератины. Цитокератины выявляются в клетках аденокарциномы, опухоль не содержит андрогеновые рецепторы, лишь в ряде случаев экспрессирует простатический специфический антиген (PSA) и простатическая кислая фосфатаза (РАР).

Дифференцировать гигантоклеточную карциному предстательной железы следует с карциносаркомой, метастазом гигантоклеточной опухоли другой локализации, уротелиальным раком, трофобластическими опухолями (экспрессируют hCG). остеобластокластомой (экспрессирует CD68, не содержит цитокератины).

Доброкачественные и злокачественные опухоли: в чем разница?

Исходя из того, клетки какого слоя подверглись мутации, выделяют два типа неоплазий — доброкачественные и злокачественные. Их отличия заключаются в том, что первый тип формируется из высоко дифференцированных клеток созревающего слоя. При доброкачественных опухолях клетки не будут сильно отличаться от здоровых клеток данной ткани.

Злокачественные новообразования возникают из-за мутаций клеток низкодифференцированного росткового слоя. Опухолевый рост происходит стремительно, из-за чего новообразование нуждается в активном питании. Эта потребность удовлетворяется за счет собственных ресурсов организма: новообразование обкрадывает своего носителя.

В процессе развития рака выделяют 4 стадии:

  1. Стадия предопухоли. В этот период наблюдается изменение клеток росткового слоя: они могут увеличиваться в размерах и приобретать нетипичные формы;
  2. Стадия неинвазивной опухоли. Ещё одно название этой стадии — «рак на месте» (или «рак in situ»). Клетки росткового слоя всё также созревают и продвигаются наверх, хотя теперь их структура и свойства изменены. Поэтому в стадии неинвазивной опухоли мы будем видеть изменения не только в самом глубоком слое,
  3. Стадия инвазивного роста — прорастание через базальную мембрану;
  4. Стадия метастазирования.

Базальноклеточная карцинома. Basal cell carcinoma. 8147/3

Макроскопически базальноклеточная карцинома белесоватого цвета, мягкой консистенции, иногда формирует мелкие сосочки.

Микроскопически опухоль представлена узлами и гнездами клеток различного размера, расположенных в отечной строме Аденоидный компонент характеризуется гнездным или солидным ростом, микрокистами, пролиферацией клеток базального слоя.

Базалоидный компонент представлен гнездами базофильных клеток с пузырьковидным ядром, скудной цитоплазмой, палисадообразными структурами, характерными для базальноклеточного рака кожи. Некрозы обычно отсутствуют. Возможны очаги плоскоклеточной метаплазии с ороговением, напоминающие эккринную спираденому.

Этот вариант карцином характеризуется преимущественной периневральной, реже интраневральной инвазией. Метастазы, как правило, выявляются в лимфоузлах, легких, печени, кишке (поражения костей при данном типе опухоли не описаны), метастатические очаги представлены аденоидным компонентом.

ИГХ-исследования показывают, что базальноклеточная карцинома представляет собой двухкомпонентную, протоковую/миоэпителиальную, опухоль, подобную раку слюнной железы. Опухоль экспрессирует цитокератины АЕ1/АЕЗ и 34вЕ12, р6З более чем в 90% клеток.

Реакция с 34вЕ12 положительная в периферических клетках протоков аденоидного компонента опухоли и отрицательная — в центральных; СК7, напротив, выявляется только в клетках выстилки протока, железы, кисты.

https://www.youtube.com/watch?v=Hq8CsKsQkZo

Выраженная экспрессия цитокератинов высокой молекулярной массы (СК-Н) и р6З затрудняет диагностику рака при наличии мелких очагов в биопсийном материале. 20% клеток экспрессируют S-100, а-актин. Также отмечается положительная реакция с CD44, HER-2/neu.

Инвазия раковых клеток в сосуды

Данный термин происходит от латинского слова «invasio», что переводится как «нашествие» или «нападение». Инвазия — это процесс распространения раковых клеток посредством прорастания опухоли через базальную мембрану.

Инвазия обуславливает способность опухолей давать метастазы — вторичные очаги онкологического процесса вдали от материнской опухоли, возникшие из-за миграции раковых клеток. Обязательное условие метастазирования — наличие у опухоли собственной капиллярной сети. Она формируется, когда количество неопластических клеток достигает 103 (1-2 мм).

  1. Разрыв межклеточных связей, соединяющих раковые клетки между собой;
  2. Прикрепление клеток опухоли к базальной мембране;
  3. Разрушение базальной мембраны лизирующими (расщепляющими) ферментами;
  4. Миграция клеток в соседние ткани и органы.

Раковые клетки, находящиеся в процессе инвазии, более устойчивы к облучению и химеотерапии, чем стационарные. Во многом это связано с временной утратой мигрирующими клетками способности к делению. Также движущиеся опухолевые клетки проявляют повышенную активность антиапоптотических генов (гены, препятствующие запрограммированной смерти клетки — апоптозу). И, поскольку химиотерапевтические препараты направлены на стимуляцию апопоза, их устойчивость к лечению возрастает.

Инвазивный рост опухоли не только способствует её распространению по всему организму, но и обеспечивает раковым клеткам интенсивное питание. Поэтому можно сказать, что инвазия является фактором «укоренения» новообразования.

Периневральная инвазия при раке простаты что это

Вслед за прорастанием в базальную мембрану наступает интравазальная (внутрисосудистая) инвазия опухоли. Чаще раковые клетки мигрируют в артерии. Это связано с тем, что стенки артерий более упругие и эластичные, в то время как у вен они тонкие и легко спадаются в опухолях. Однако раковые клетки могут быть занесены в вены из лимфатических сосудов.

Способствует интравазации также «неполноценность» сосудов, снабжающих злокачественное новообразование. Их базальная мембрана имеет щели, дефекты и истончения, что позволяет раковым клеткам с лёгкостью ее преодолеть. Такая структура обусловлена снижением продукции компонентов базальной мембраны или повышенной активностью разрушающих ее протеаз.

При попадании в кровоток опухолевая клетка покрывается фибрином и тромбоцитами, формируя микротромбоэмбол с опухолевой «сердцевиной». Не все они переживают движение в кровяном русле. Разрушение раковых клеток может быть обусловлено иммунными механизмами, а также турбулентностью кровяного потока и механическим повреждением во время циркуляции. Но около 80% деформированных клеток всё-таки сохраняют способность к размножению.

Экстарвазация представляет собой выход опухолевых клеток из сосудов для формирования метастатического очага. В этом процессе задействованы те же ферменты, что и в инвазии через базальную мембрану.

Атрофическая аденокарцинома. Atrophic adenocarcinoma

Аденокарцинома предстательной железы часто сочетается с ацинарной атрофией и доброкачественной гиперплазией. Железы могут сохранять просвет, могут быть сдавленными и уплощенными, выстланы круглыми дистрофичными клетками со скудной цитоплазмой, такие опухоли относят к атрофической аденокарциноме (рис. 3.49 и 3.50).

Рис. 3.49. Атрофическая аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х50

Рис. 3.50. Атрофическая аденокарцинома. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Нередко этот вариант аденокарциномы простаты ошибочно принимают за склеротическую атрофию или постатрофическую гиперплазию. Во всех случаях присутствуют цитологические признаки злокачественности: увеличенные ядра, хорошо заметные ядрышки, которые необходимо отличать от воспалительных и возникающих после лечения изменений.

Предлагаем ознакомиться  Анальный секс при аденоме простаты

Для дифференциальной диагностики необходимо ИГХ-исследование с рацемазой, р6З и цитокератином 34вE12. Рацемаза экспрессируется в 70% атрофических карцином.

prosto3_12_3.jpg

Опухоль построена из клеток с обильной пенистой цитоплазмой, ядро оттеснено к базальному полюсу. Сложности в диагностике данного типа опухоли связаны с отсутствием ндерной атипии опухолевых клеток, ядра мелкие, расположены на периферии клетки, ядрышки незаметны (рис. 3.51 и 3.52).

Рис. 3.51. Карцинома из пенистых клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Рис. 3.52. Карцинома из пенистых клеток. Мелкие ядра, оттесненные к периферии, обильная пенистая цитоплазма. Окраска гематоксилином и эозином. х400

В этих случаях изменения часто расцениваются как доброкачественная гиперплазия. Однако следует обращать внимание на инфильтративный характер роста. При использовании специальных методов окраски в опухоли не выявляются муцины и липиды, однако обнаруживается слизь (альциановый синий) и коллоидное железо.

Степень злокачественности этих карцином определяется стандартно, по системе Глисона, особенности цитоплазмы не должны смущать патологоанатома. В большинстве случаев сумма равна 6 баллам (3 3). Низкодифференцированныe ксантомные карциномы встречаются крайне редко.

Факторы, определяющие степень инвазивности опухоли

Чтобы злокачественная опухоль проросла сквозь базальную мембрану, необходимо наличие следующих факторов:

  • Быстрое деление и давление. Механическое воздействие опухолевой массы на базальную мембрану способствует её разрушению и, как следствие, инвазии раковых клеток;
  • Подвижность клеток. Клетки новообразования способны к миграции, причем их движение не является хаотичным. Они движутся в направлении большей концентрации кислорода, питательных веществ, а также в сторону более нейтрального показателя кислотности (рН);
  • Межклеточные связи. Чем прочнее эти контакты, тем меньше шансов, что опухоль начнет инвазивный рост. У злокачественных клеток связи слабые, поэтому клетки легко отрываются от новообразования и попадают в кровоток или в лимфатическую систему;
  • Действие лизосомальных ферментов. Злокачественная опухоль вырабатывает вещества, способные разрушать здоровые клетки и межклеточное вещество, что будет способствовать инвазии;
  • Иммунная система человека. В организме существует собственная противоопухолевая защита, которую обеспечивает наш иммунитет. Её активность у каждого человека индивидуальна. Она зависит от генетической предрасположенности и состояния всего организма в конкретный момент. Так, при заболеваниях, сопровождающихся угнетением иммунной системы (например, при ВИЧ), пациенты могут погибать от онкологических заболеваний, возникших из-за отсутствия противоопухолевой активности.

Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Оценка по Глисону препарата радикальной простатэктомии является одним из самых убедительных прогностических параметров прогрессирования после хсирургической операции.

Оценка по Глисону материалов пункционной биопсии также сильно скоррелирована с прогнозом течения опухолевого процесса. Точная оценка степени по Глисону часто требует примещения дополнительных иммуногистохимических методов с целью проведения дифференциальной диагностики.

Плоскоклеточная и железисто-плоскоклеточная карциномы. Squamous cell carcinoma. 8070/3. Adenosquamous carcinoma. 8560/3

Крайне редкая опухоль. Плоскоклеточный вариант рака может быть связан с поражением Schistosoma haematobinum. Морфологически плоскоклеточная карцинома имеет те же характеристики, что и в других органах. Опухоль представ пена гнездами и тяжами эпителиоидных клеток, могут быть участки ороговения.

Локализуется преимущественно в периферических отделах железы. Гистогенез опухоли неизвестен, предполагается рост из полилотентных клеток базального слоя желез, метаплазированного эпителия нормальных и опухолевых желез, уротелия. При железисто-плоскоклеточном раке метастазирует преимущественно железистый компонент.

Иммунофенотип плоскоклеточного компонента опухоли характеризуется экспрессией цитокератинов 340Е12, АЕ1/АЕЗ, ацинарного — простатический специфический антиген, простатическая кислая фосфатаза.

Резюме

Вот что следует знать об инвазии опухолей:

  • Инвазия — это проникновение раковых клеток через базальную мембрану ткани, из которой развилась опухоль;
  • Инвазия свойственна только злокачественным новообразованиям;
  • В инвазии участвуют лизирующие ферменты, которые способны разрушать как неклеточные структуры, так и связи между здоровыми клетками (например, выстилка сосудов);
  • Явление инвазии лежит в основе метастазирования;
  • Инвазия бывает индивидуальной и групповой, и последняя чаще обуславливает появление метастазов,
  • Самые распространенные виды инвазивных опухолей — рак шейки матки и рак молочной железы.

Материал, полученный при радикальной простатэктомии

В тех случаях, когда трансуретральная резекция предстательной железы выполняется без клинического подозрения на карциному, злокачественные опухоли обнаруживают примерно в 8-10% препаратов.

Большинство опухолей, обнаруживаемых при трансуретральной резекции, происходит из переходной зоны, однако они могут прорастать в нее и из периферической зоны.

Различить это при микроскопическом исследовании практически невозможно.

mpo_3.40.jpg

Так как выяснение источника роста опухоли в предстательной железе важно для планирования лечения, при случайном обнаружении опухоли в материале при трансуретральной резекции в дальнейшем следует выполнить полифокальную биопсию из периферической зоны. Для стадирования опухоли морфолог должен указать объем, приходящийся на опухолевую ткань и оценить степень дифференцировки по Глисону.

Иногда материал, получаемый при трансуретральной резекции является большим по объему, вследствие чего не весь подвергается гистологическому исследованию. В этом случае, если трансуретральная биопсия была проведена у молодого мужчины, должен исследоваться весь объем материала.

При отборе материала, полученного у пожилых лиц, выборка объема должна быть репрезентативной. Обязательному исследованию должны подвергаться кусочки ткани, макроскопически имеющие опухолевый вид. Биоптаты опухоли плотные, имеют цвет от бело-серого до желто-оранжевого, опухоли контрастируют с прилежащей доброкачественной паренхимой, обычно рыжевато-коричневой и губчатой.

Имеется прямая зависимость правильности стадирования патологического процесса от полноты забора матриала для гистологического исследования органа, удаленного при радикальной простатэктомии. Только полное, стандартизированное гистологическое исследование может определить наличие или отсутствие положительного хирургического края и дать достоверные данные для опеределния стадии патологического процесса и правильного прогноза течения заболевания.

Наиболее тщательно разработанный в клинике Мейо метод гистологического забора материала при радикальной простатэктомии подразумевает получение серии срезов, перпендикулярных уретре, через каждые 5 мм. Особенно тщательно исследуются проксимальный и дистальный края резекции (рис. 2.20-1).

Рис. 2.20-1. Последовательность срезов в препарате предстательной железы, полученном при радикальной простатэктомии. A. После отсечения верхушки и основания делают поперечные параллельные срезы (см. текст). B. Так как верхушка предстательной железы имеет коническую форму, ее можно разделить на квадранты.

Мы предпочитаем препарировать нефиксированную ткань предстательной железы, так как это позволяет в случае необходимости провести цитологическое исследование, обеспечить правильную фиксацию материала забуференным 10% раствором формалина и придерживаться естественых анатомических ориентиров, которые после фиксации могут изменить свое месторасположение.

Исследование начинается с описания линейных размеров и массы удаленного органа.

Периневральная инвазия при раке простаты что это

Прежде всего на исследование забираются срезанные перпендикулярно мочеиспускательному каналу края шейки мочевого пузыря и верхушки на расстоянии 5 мм. Края резекции рассекаются радиально от уретры, получая секстантные конусовидные блоки толщиной 4-5 мм.

Отсекают выходящие из предстательной железы культи сосудисто-нервных пучков.

Этот материал в полном объеме должен быть исследован гистологически.

Из серии параллельных срезов отбираются срезы на уровне верхушки, на уровне отхождения сосудисто-нервных пучков и в области основания предстательной железы. При обнаружении макроскопических изменений в исследование берутся дополнительные срезы. Каждый поперечный срез разделяют на 4 квадранта; в более крупных железах из каждого поперечного среза образуется 8 блоков.

• номер плоскости среза от верхушки; • правая или левая половина; • передний или задний квадрант.

В случае больших размеров блоков и рассечения плоскостного среза на 8 частей применяются термины: медиально и латерально.

Например: 2-я плоскость на уровне сосудисто-нервных пучков, правая сторона передний медиальный квадрант.

При гистологическом описании препаратов, чрезвычайно полезным является использование карты препаратов карциномы предстательной железы для образцов, полученных при радикальной простатэктомии разработанной в клинике Мейо (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Карты препаратов карциномы предстательной железы, используемые в клинике Мейо для образцов, полученных при радикальной простатэктомии. A. Частичный забор материала. B. Полный забор материала с изготовлением срезов из всей ткани железы. 1 — apex, верхушка; 2 — base, основание; 3 — mid. средняя часть;

Предлагаем ознакомиться  Если цистит к какому врачу идти

Главной целью исследования препаратов радикальной простатэктомии является установление патологической стадии по системе TNM. А при опухолях, происходящих из секреторного эпителия, — оценка степени дифференцировки по Глисону.

Для хирурга и морфолога макроскопическая оценка удаленной предстательной железы для идентификации карциномы часто затруднительна, а порой и невозможна. Материал для гистологического исследования берется в соответствии со стандартом исследования, а не только из макроскопически измененных участков.

Любая опухоль, обнаруживаемая в этих срезах, считается положительной хирургической границей. Объем предстательной железы определяет большое число блоков, которое понадобится для репрезентативного суждения об объеме патологического процесса.

Максимальное сокращение, которое мы допускаем, — это изготовление срезов, перпендикулярных мочеиспускательному каналу, на уровне верхушки, на уровне отхождения сосудисто-нервных пучков и среза в области основания. Площадь таких срезов может быть большой и не помещаться в блок.

В этом случае материал будет разделен на правую и левую половину, среднюю и заднюю части, а в случае необходимости — на медиальный и латеральные блоки. Ориентиром для медиальных блоков являемся наличие фрагмента стенки мочеиспускательного канала, а для либеральных блоков — наличие капсулы в срезе.

Минимальное количество блоков, требующихся для представления всей предстательной железы и нижней части семенных пузырьков, — 26 блоков ткани. Меньшее число блоков наносит ущерб чувствительности обнаружения положительных хирургических границ шли экстрапростатического распространения.

Прорастание в семенные пузырьки

Под прорастанием опухоли в семенные пузырьки понимается прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков.

1) за счет распространения вверх, в комплекс семявыводяших протоков;

2) за счет распространения через основание предстательной железы или посредством прорастания в семенные пузырьки из перипростатической жировой ткани или жировой ткани у семенных пузырьков;

Периневральная инвазия при раке простаты что это

3) в виде изолированного метастаза опухоли без непрерывной связи с очагом первичной карциномы предстательной железы.

Клетки опухоли в отличие от эпителия семенных пузырьков не содержат липофусцина. Обнаружение очагов прорастания опухоли в семенные пузырьки значительно ухудшают прогноз и требует изменения стадирования опухоли по системе TNM.

Обнаружение опухолевых клеток в хирургическом крае показывает, что опухоль не полностью иссечена во время хирургической операции и является важным прогностическим параметром. Чаще всего положительный хирургический край обнаруживается в верхушке и в месте выхода сосудисто-нервного пучка из предстательной железы.

При обнаружении положительного хирургического края железы стадия классифицируется как рТ2Х и рТ2 , поскольку нельзя исключать экстрапростатическую инвазию опухоли в области положительного хирургического края. Обнаружение опухолевых клеток в шейке мочевого пузыря не следует рассматривать как заболевание рТ4.

Жировая ткань обычно прилежит к латеральной, заднелатеральной и задней поверхностям предстательной железы. В предстательной железе жировая ткань отсутствует, т.е. обнаружение опухолевых клеток в жировой ткани указывает на экстрапростатическое распространение опухоли.

Распространение карциномы в переднюю группу мышц встречается очень редко и отмечается при опухолях переходной зоны. При наличии четких признаков распространения карциномы за пределы достоверных границ предстательной железы в скелетные мышцы, а также за пределы округлой прослойки, разделяющей фибромышечную строму и скелетные мышцы, допустимо заключение о внеорганном распространении опухоли.

Рост по лимфатическим сосудам

Сосудисто-нервные пучки — путь наименьшего сопротивления распространению карциномы за пределы предстательной железы. Эти пучки сконцентрированы в заднелатеральных узлах предстательной железы. Опухоль может и не контактировать с жировой тканью, однако наличие опухоли в периневральных пространствах сосудистонервных пучков указывает на внеорганное распространение опухоли.

Периневральное распространение карциномы предстательной железы наблюдается в 75-84% случаев. Обнаружение очагов периневрального роста опухоли в пункционных биоптатах косвенно говорит о более высокой вероятности прорастания опухоли за пределы предстательной железы по сосудисто-нервному пучку и предполагает, что это может привести к более высокой распространенности и прогрессированию заболевания после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Поскольку при пункционной биопсии обнаружение роста опухоли по периневральным пространствам имеет диагностическую значимость, то этот признак следует включать в протокол исследования пункционной биопсии.

Возможными признаками рака предстательной железы считают пальпируемое образование и повышение уровня ПСА. Пороговый уровень простатоспецифичного антигена не установлен, для мужчин моложе 65 лет нормальным считают содержание ПСА около 2—3 нг/мл. Диагноз требует гистологического подтверждения. Проведение биопсии и определение стадии необходимо в тех случаях, когда они влияют на дальнейшую тактику.

В первую биопсию не рекомендуют включать переходную зону, так как в ней редко обнаруживают опухолевые клетки. Показания к повторной биопсии: пальпируемое образование в предстательной железе, увеличение содержания ПСА и тяжёлая дисплазия, обнаруженная при первой биопсии. Решение о последующих биопсиях принимают индивидуально. Перед проведением биопсии рекомендовано введение местного анестетика вокруг предстательной железы.

Оценку первичной опухоли проводят пальпаторно и, по показаниям, с помощью МРТ (при уровне ПСА более 10 нг/мл, индексе Глисона более 6). Учитывают также место отбора и количество биоптатов, содержащих опухоль, индекс Глисона и уровень простатоспецифичного антигена. 

Искпючение метастазирования в лимфатические узлы необходимо для планирования радикального лечения. При опухолях Т1-2, содержании ПСА менее 20 нг/мл и индексе Глисона 2—6 риск метастазирования составляет менее 10%, что позволяет отказаться от дальнейшего обследования. Точный результат возможен лишь при удалении лимфатических узлов (лимфаденэктомии).

Для исключения костного метастазирования применяют сцинтиграфию. Она не показана при отсутствии жалоб, уровне ПСА менее 20 нг/мл и высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.

Ю.Г. Аляев

Опубликовал Константин Моканов

Отдалённые метастазы (М)

Периневральная инвазия при раке простаты что это

Оценивать регионарные лимфатические узлы следует лишь в тех случаях, когда это напрямую влияет на лечебную тактику (обычно при планировании радикального лечения). Высокий уровень ПСА, опухоли Т2с-Т3а, низкая дифференцировка и периневральная инвазия сопряжены с высоким риском метастазирования в лимфатические узлы. Оценку состояния лимфатических узлов по уровню простатоспецифичного антигена считают недостаточной.

Необходимую информацию предоставляет лишь лимфаденэктомия (открытая или лапароскопическая). Недавние исследования расширенной лимфаденэктомии показали, что РПЖ не всегда поражает запирательные лимфатические узлы. При бессимптомных опухолях и уровне ПСА менее 20 нг/мл КТ подтверждает увеличение лимфатических узлов лишь в 1 % случаев.

По данным ретроспективного анализа, размеры лимфатического узла не всегда свидетельствуют о наличии в нём метастазов, более информативным признаком считают асимметрию поражённых лимфатических узлов. В настоящее время только у 2—3% больных, перенёсших радикальную простатэктомию по поводу локального РПЖ, диагностируют метастазирование в лимфатические узлы на основании послеоперационного гистологического исследования.

В качестве методов обнаружения метастазирования в лимфатические узлы рекомендуют использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и сцинтиграфию с мечеными антителами, но их применение пока ограничено в связи с недостаточной чувствительностью.

Для оценки риска поражения регионарных лимфатических узлов можно использовать номограммы Партина (2001). Номограммы — математические алгоритмы, которые используют для конкретного пациента или для группы больных. Эти таблицы позволяют определить вероятность местного распространения опухоли (на капсулу, семенные пузырьки) и поражения лимфатических узлов на основании клинической стадии, уровня ПСА и индекса Глисона.

У 85% больных, умирающих от РПЖ, обнаруживают поражения осевого скелета. Костные метастазы возникают вследствие попадания раковых клеток с током крови в костный мозг, что приводит к росту опухоли и лизису костных структур. Распространённость костных метастазов влияет на прогноз, а их раннее обнаружение предупреждает врача о возможных осложнениях.

В 70% случаев метастазирование сочетается с повышением активности костного изофермента щелочной фосфатазы (ЩФ). Определение активности ЩФ и уровня простатоспецифичного антигена в подавляющем большинстве случаев позволяет обнаружить костное метастазирование. По данным многофакторного анализа, на эти показатели влияет лишь количество метастазов в кости. Важно, что активность костного изофермента ЩФ отражает степень поражения костей более точно, чем уровень ПСА.

Наиболее чувствительным методом обнаружения метастазов в кости считают сцинтиграфию (превосходит рентгенографию и определение активности щелочной и кислой фосфатазы). В качестве радиофармацевтического препарата лучше использовать дифосфонаты технеция, накопление которых в костях происходит намного активнее, чем в мягких тканях. Показана корреляция между полуколичественной оценкой поражения костей и выживаемостью.

Обнаружение отдалённых метастазов возможно в любом органе. Чаще они возникают в нерегионарных лимфатических узлах, лёгких, печени, головном мозге и коже. При соответствующих жалобах и симптомах для их обнаружения используют рентгенографию грудной клетки, УЗИ, КТ и МРТ. Тактика при подозрении на костное метастазирование представлена на схеме 4-1.

Предлагаем ознакомиться  Укрепление и стимуляция роста волос: советы, которые работают

Схема 4-1. Диагностическая тактика при подозрении на костные метастазы

Самым надежным лабораторным показателем, помогающим в определении степени метастазирования, служит уровень ПСА. Показано, что его увеличение свыше 100 нг/мл — единственный параметр, достоверно указывающий на отдалённые метастазы. Определение уровня ПСА уменьшает число больных, нуждающихся в сцинтиграфии костей.

Вероятность обнаружения метастазов в кости при уменьшении уровня простатоспецифичного антигена очень низка. При отсутствии жалоб и исходном содержании ПСА менее 20 нг/мл, обнаружении высоко- и умереннодифференцированных опухолей от сцинтиграфии можно отказаться. В то же время при низкодифференцированных опухолях и прорастании капсулы показана сцинтиграфия (независимо от уровня ПСА).

Объем опухоли

Объем опухоли используется как дополнительный критерий для определения стадии процесса. Для характеристики объема опухоли, ограниченного пределами предстательной железы, выделяют три основных степени: V1 — объем опухоли менее 1 см3; V2a — объем опухоли от 1 до 5 см3; V2b — объем опухоли более 5 см3.

Объем опухоли можно измерить с применением компьютерных планиметрических методов. В практике применяется более простой метод с использованием планиметрической сетки. Общий объем опухоли является важным прогностическим параметром и коррелирует с другими патологическими характеристиками.

Однако мы не обнаружили прямой корреляционной связи между объемом опухоли и уровнем PSA в крови. Уровень простатического специфического антигена обусловлен не столько количеством клеток секретирующих PSA, сколько сохранением этой функции в процессе дедифференцировки опухоли, а также состоянием микроциркуляторного русла.

Косвенно о размерах опухоли можно судить исходя из результатов пункционной биопсии, основываясь на числе биоптатов с опухолью, процента от общего объема, занимаемого опухолью среди общего объема биоптатов, а также от объема поражения опухолью каждого биоптата. Учет этих признаков позволяет судить об объеме опухоли, т.е.

Морфологические изменения. Пре- и псевдонеопластические изменения

Для описания атипичных изменений в периферической зоне используют термин простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN), в центральной зоне — атипическая аденоматозная гиперплазия.

Все виды атипической гиперплазии предстательной железы — факультативный предрак и должны рассматриваться как возможные предшественники аденокарциномы.

Для увеличения диагностической и прогностической ценности биопсии предстательной железы при описании морфологом гистологического материала обязательно должно быть указано число столбиков ткани, в которых обнаружены раковые клетки (так называемые positive core) [39, 266]. Число позитивных столбиков коррелирует с рядом прогностически важных факторов, включающих экстрапростатический рост опухоли, инвазию семенных пузырьков, объем опухоли и сумму баллов по Глисону, послеоперационную безрецидивную выживаемость и др. [60, 103, 409, 432] (табл. 19 и 20).

Таблица 19

Зависимость между между числом позитивных столбиков тканей и вероятностью экстракапсулярной инвазии

Число позитивных столбиков

Случаи экстракапсулярной инвазии, %

P.R.Peller и соавт. [349]

H.Huland и соавт. [214]

V.Ravery и соавт. [363]

M.L.Wills и соавт. [475]

R.A.Badalament и соавт. [33]

Таблица 20

Зависимость между суммой баллов по Бшсону, числом позитивных столбиков ткани, распространенностью опухолевого поражения и отсутствием роста рака за пределы капсулы простаты

Другой важный показатель — процент обнаруженной опухолевой ткани, рассчитываемый как отношение длины пораженных опухолью участков (в миллиметрах) к общей длине всех столбиков образца [149, 454]. Установлено, что этот параметр также коррелирует с вероятностью экстракапсулярной инвазии (табл. 21).

Таблица 21

Вероятность распространения рака простаты за пределы капсулы в зависимости от объема обнаруженной опухолевой ткани

V.Ravery и соавт. [364] R.A.Badalaraent и соавт. [33]

Одновременное определение числа позитивных столбиков и объема (в %) пораженной опухолью ткани позволяет повысить вероятность дооперационной диагностики метастазов в лимфатических узлах до 87% (при специфичности 93%) [199]. При наличии в биопсийном материале билатеральной опухоли частота обнаружения позитивного края после радикальной простатэктомии составляет 32%, тогда как при одностороннем процессе – только 19% [127].

B.Tombal и соавт. [455] считают, что суммарное число позитивных столбиков не может четко указывать на наличие экстракапсулярной инвазии. По мнению этих же авторов, объем (в %) пораженной опухолью ткани имеет прогностическое значение только, если составляет менее 12,5% (18% рТ3) или более 75% (100% рТ3). Обнаружена также зависимость между числом так называемых «позитивных зон» при биопсии и частотой рТ3. Кроме того, если по результатам биопсии рак выявляется в двух зонах, не являющихся соседними (например, базальная и правая апикальная), частота рТЗ возрастает до 76%.

Если большое число вовлеченных в опухоль столбиков ткани простаты с высокой долей вероятности свидетельствует об относительно больших размерах опухоли, то наличие рака в 1—2 кусочках не означает, к сожалению, что опухоль имеет маленький объем. По данным M.R.Cupp и соавт. [118], среди пациентов с объемом опухолевой ткани до 30% по результатам биопсии средний размер рака по результатам радикальной простатэктомии составлял 6,1 смз (0,19-16,8 см 3 ).

У пациентов с показателем Глисона 10 мм

Общая длина опухолевой ткани 20 мм Объем пораженной опухолью ткани 30% 6 позитивных столбиков Сумма баллов по Глисону 7 Одностороннее поражение Двустороннее поражение Всего

В заключение авторы отмечают, что наибольшее прогностическое значение при биопсии имеют число пораженных опухолью столбиков ткани, показатель Глисона, объем (в %) опухолевой ткани и уровень ПСА.

Аденокарцинома простаты распространяется за пределы капсулы железы главным образом посредством инвазии периневральных пространств, поэтому микроскопическое обнаружение периневральной инвазии также является исключительно важным

фактором. A.J.Egan и D.J.Bostwick [148, 149] показано, что при наличии в биопсийном материале периневральной инвазии, которая встречается в среднем в 38% биопсий, уровень выявленного в результате радикальной простатэктомии экстрапростатического распространения опухоли составлял от 61 до 93% (в среднем 77%). В другом исследовании [41] у пациентов с обнаруженной по результатам радикальной операции экстракапсулярной инвазией рака простаты при пересмотре замороженного первичного биопсийного материала было выявлено значительное число пропущенных случаев периневрального роста опухоли.

Некоторые авторы [40] считают периневральную инвазию 100% признаком поражения регионарных лимфатических узлов, однако для подтверждения данного тезиса необходимы дополнительные данные.
В последние годы было указано также на важность наличия в биопсийной ткани участков повышенной микрососудистой плотности (microvessel density — MVD). Будучи проявлением ангионеогенеза в опухолевой ткани, указанные морфологические изменения свидетельствуют о более высоком риске опухолевой прогрессии.

Аналогичные данные имеются относительно плоидности ДНК в опухолевых клетках, однако, как и показатель микрососудистой плотности, этот параметр не получил широкого распространения вследствие небольшого числа клинических наблюдений; для подтверждения их диагностической ценности необходимы дополнительные исследования [254].

В гистологическом заключении клиницист может встретить термин «атипическая аденоматозная гиперплазия» или формулировку «ткань простаты с атипическими железами». Так бывает при обнаружении патоморфологом мелких ацинарных структур, подозрительных по своему строению на аденокарциному, однако ряд причин не позволяет точно установить диагноз «рак простаты». J.I.Epstein [166] выделяет следующие причины выявления «атипической гиперплазии»:

  • ограниченное число желез с минимальными признаками атипии;
  • аденоз (так называемая «маска рака»);
  • ПИН высокой степени, трудно отличимая от рака;
  • участки атрофии желез;
  • воспалительный процесс в простате, приводящий к реактивной атипии;
  • артефакты.

По данным того же автора, атипические участки выявляются в 3—5% биопсийных образцов. Риск обнаружения рака простаты у таких пациентов при повторной биопсии составляет 50%, поэтому всем больным с указанием на наличие участков атипии показано выполнение повторной биопсии простаты независимо от уровня ПСА [41, 132].

, ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector