Импотенция
Назад

Лазерная хирургия при аденоме простаты

Опубликовано: 26.03.2020
Время на чтение: 19 мин
0
2

Преимущества лазерной вапоризации

Термин энуклеация − от латинского слова enucleo, примерный перевод звучит как «доставать ядро из скорлупы». Данным определением обозначают тип операций по удалению округлых новообразований и заключенных в оболочку органов. Лазерная энуклеация аденомы простаты – это иссечение узлов гиперплазированной ткани единым блоком при помощи луча лазера. Операция считается малоинвазивной (малотравматичной), поскольку производится через мочеиспускательный канал без разрезов на теле.

Для иссечения аденомы используют лазерную установку, подключенный к ней резектоскоп, через рабочую часть которого проходит лазерное волокно. Все манипуляции врач видит на мониторе.

Лазерный резектоскоп
Лазерный резектоскоп

Показания к проведению энуклеации:

  • Крупный размер гиперплазии;
  • Расстройство эректильной функции;
  • Нарушение мочеиспускания или дефекации из-за давления разросшейся аденомы;
  • Риск развития почечных патологий по причине накапливающейся остаточной мочи.

Основные преимущества методики:

  1. Можно удалить гиперплазию любых размеров качественно и быстро. Не остается участков, из которых впоследствии разовьется новая опухоль.
  2. Риск инфицирования и кровотечения сведен к минимуму, поскольку луч лазера сразу запаивает и одновременно дезинфицирует рассеченную ткань.
  3. Можно удалять большие аденомы (до 200 г).
  4. Быстро восстанавливается эректильная функция.
  5. Остается ткань для гистологического исследования с целью исключения злокачественного процесса. После выпаривания (вапоризации) на анализ брать нечего.
  6. Минимальный срок ношения катетера (до 2 дней). Это позволяет снизить риск постоперационного инфицирования и ускорить нормализацию процесса мочеиспускания.
  7. Небольшой срок реабилитации. Пациента выписывают на 2-3 день.

Выполняющий трансуретральную лазерную энуклеацию хирург должен быть профессионалом, иначе пациент не сможет оценить преимущества методики. Удаление ткани производится очень кропотливо – по 1 г в минуту.

Общая схема проведения лазерной энуклеации
Общая схема проведения лазерной энуклеации

Противопоказания к лазерной энуклеации аденомы:

  • Гемофилия – патологически высокая склонность к кровотечениям;
  • Онкологическая опухоль простаты;
  • Гипертония;
  • Гепатиты;
  • Острые воспалительные процессы в организме;
  • Ишемическая болезнь сердца.

Противопоказанием к энуклеации также является отсутствие технической возможности уложить пациента в нужную позу и ввести инструмент в уретру. В качестве примера можно привести анкилоз бедренных суставов, сужение просвета уретры.

В первые 12 часов после энуклеации вероятно выделение крови из уретры, в том числе и при мочеиспускании. В этот период нужно пить как можно больше воды, чтобы промыть мочевой пузырь и операционную область. Небольшие кровянистые вкрапления могут появляться на протяжении нескольких недель – это не опасно.

В первый же день уже можно есть легкую пищу: каши, тушеные овощи, пюре. Нельзя мучное, острое, жирное, а также бобовые, яблоки, капусту.  Повышенное газообразование и запоры спровоцируют боли в паху и области прямой кишки.

На сегодняшний день лазер можно смело включить в перечень наиболее часто применяемых методов оперативного лечения разных патологий. Основные преимущества данного метода заключаются в том, что он обладает малым количеством послеоперационных осложнений, а во время самого удаления аденомы простаты лазером отсутствует кровь.

В ходе такого оперативного вмешательства через уретральный канал вводится резектоскоп, представляющий собой трубку, в которой сосредоточены главные системы для проведения такой операции. Сюда следует отнести электропетлю, лазер, а также оптическую систему.

Во время лечения аденомы простаты лазером устраняется паренхима предстательной железы, посредством выпаривания, при котором осуществляется облучение патологического участка с его последующим разрушением. Благодаря воздействию лазера наблюдается разогрев цитоплазмы в клетках аденомы, после чего они доводятся до точки кипения и уничтожаются.

В целях минимизирования травм здоровых тканей, окружающих опухоль, предстательная железа во время процедуры постоянно орошается специальной жидкостью, которая доставляется через специальную систему внутри резектоскопа. Эта жидкость выводится тоже посредством данной системы. Параллельно с этим с жидкостью выводятся наружу частички разрушенных тканей аденомы. Выпаривание во время лазерного удаления аденомы простаты осуществляется специалистом послойно на уровне глубины равном около 1 мм.

В предстательной железе имеется три доли, в ходе оперативного вмешательства аппаратное воздействие осуществляется последовательно на все эти три части предстательной железы, начиная от средней, так как она располагается на минимальном расстоянии от мочевого пузыря. Во время удаления лазером аденомы простаты операция занимает не более двух часов. Несмотря на такую скорость проведения процедуры, лазерная вапоризация предстательной железы малоинвазивная и весьма низко травматичная.

Благодаря тому, что метод удаления аденомы простаты лазером является бескровным, специалист может остановить ход операции на каком-либо этапе. Достоинством этого метода можно считать запаивание кровеносных сосудов, которое происходит вместе с удалением тканей новообразования на предстательной железе.

Лазерная хирургия при аденоме простаты

Таким образом, операция по удалению аденомы простаты лазером характеризуется удалением жидкости из тканей этого органа.

Лечение предстательной железы данным методом обладает рядом очевидных плюсов:

  1. Лазерную вапоризацию можно осуществить на фоне только местной анестезии, благодаря чему исключаются тяжелые последствия, которые возникают от общего наркоза.
  2. Отсутствует кровотечение во время операции, а риск его возникновения после вапоризации является минимальным.
  3. Положительную динамику можно заметить сразу после окончания процедуры. Отсутствуют болезненные ощущения у пациента, нормализуется эрекция и мочеиспускание.
  4. Риск рецидивов сводится к минимуму.
  5. Нагрузка на всю сердечно-сосудистую систему является минимальной.
  6. Низкий риск развития синдрома интоксикации водой.
  7. Период реабилитации является минимальным.
  8. Вапоризацию можно назначать пожилым больным мужчинам.
  9. Во время процедуры можно не отказываться от применения средств, которые разжижают кровь.
Предлагаем ознакомиться  Когда необходима операция при аденоме простаты

Что касается недостатков, то главный из них заключается в том, что ткань аденомы предстательной железы не подвергается гистологическому анализу.

Лазерная терапия выгодно выделяется на фоне других методов удаления аденомы простаты. Этот вид операции от остальных типов хирургического вмешательства отличают следующие особенности:

  • после операции не остаются спайки, которые часто образуются при заживлении тканей, травмированных хирургическим скальпелем;
  • отсутствие сильных послеоперационных болей;
  • минимум кровопотери;
  • после манипуляции на теле не остается шрамов;
  • этот метод не приводит к импотенции;
  • быстрое заживление послеоперационной раны;
  • больному не приходится долго лежать в больнице (в среднем госпитализация длится 3 дня);
  • операция проходит под местным наркозом, который имеет гораздо меньше противопоказаний, чем общая анестезия;
  • низкая вероятность рецидива.

Лазерная резекция показана мужчине, если:

  • отсутствует эффект от медикаментозного лечения аденомы;
  • скапливается моча (иногда случается так, что аденома достигается гигантских размеров, тогда образование перекрывает мочевыводящие пути, и урина не может выйти);
  • образовался застой крови в органах малого таза;
  • имеются серьезные заболевания почек;
  • присутствует кровь в моче.

Лазерное удаление аденомы, в отличие от классической операции, можно проводить пациентам, болеющим:

  • сахарным диабетом;
  • гипертензией;

Лазерная хирургия при аденоме простаты

К недостаткам метода относится его дороговизна. Цена операции многим мужчинам не по карману. Еще он не подходит для тех случаев, когда есть подозрение на рак и необходимо отправить частицы иссеченной аденомы на гистологическое исследование.

Лазерное удаление аденомы бывает четырех видов:

  • Абляция. Во время этой манипуляции лазер сжигает опухоль, которая перекрывает мочевыводящие протоки. Благодаря этому просвет канала расширяется, и застой урины ликвидируется;
  • Вапоризация. Лазерный луч выпаривает увеличенную простату целиком или частично;
  • Полная резекция. Железа или опухоль отсекается лазерным лучом как скальпелем;
  • Гольмиевый метод. Новая методика, которая называется энуклеация или Holep.

Удаление аденомы простаты лазером – серьезная манипуляция, вызывающая у организма мужчины стресс. Чтобы все прошло с минимальными последствиями, человека заранее подготавливают к этой процедуре. В первую очередь проверяют состояние простаты.

Следующий шаг – это выявление урогенитальных инфекций. Для сбора полной информации об общем состоянии здоровья пациенту необходимо сдать:

  • развернутый анализ крови;
  • УЗИ;
  • анализ мочи;
  • МРТ;
  • биопсию предстательной железы.

На время подготовки к операции человеку назначают специальную диету и рекомендуют щадящий режим труда.

Организм перенесет хирургическое вмешательство легче, если отказаться от:

  • алкоголя;
  • сигарет;
  • жирной пищи;
  • острых специй;
  • фастфуда, содержащего много соли и холестерина.

Если у мужчины гипертония, то его обязательно отправят к специалисту узкой направленности. Врач назначит препараты, которые укрепят сосуды и предотвратят скачки АД во время лазерной операции.

После лазерного удаления аденомы простаты могут возникнуть следующие виды осложнений:

  • учащается мочеиспускание, процесс сопровождается жжением;
  • появляется неспособность держать мочу, но это временное явление;
  • развиваются инфекции в мочевыводящих протоках;
  • появляется в моче кровь;
  • нарушается потенция.

Вапоризация – одна из методик лазерной хирургии (подробнее о способах удаления аденомы простаты лазером). Удаление аденомы производится через уретру при помощи резектоскопа с пропущенным по его внутреннему каналу лазерным волокном. Врач контролирует процесс на мониторе. При вапоризации луч уничтожает удаляемую ткань полностью в отличие от энуклеации. Для гистологического (клеточного) анализа ничего не остается. Операция в среднем длится 40-60 минут.

Реабилитация

Существует несколько видов лазерной энуклеации в зависимости от типа луча и техники выполнения. Операция длится от 45 до 90 минут.

Тулиевая энуклеация

Тулиевая энуклеация (ThuLEP − Thulium laser enucleation of the prostate) была введена в практику в 2005 г. Российскими учеными создан лазер, превосходящий по своим характеристикам иностранные аналоги. Тулиевый лазерный луч отличается от гольмиевого непрерывностью потока излучения, а также глубиной проникновения в ткань – всего 0,2 мм.

Лазерная хирургия при аденоме простаты

Техника проведения:

  1. В мочевой пузырь вводится эндоскоп.
  2. В канал прибора погружается лазерное волокно таким образом, чтобы его конец отстоял от оптики на 1 см и направлялся вниз – на 6 часов.
  3. Далее через всю толщу гиперплазированной ткани делаются надрезы в позициях 5 и 6 часов. Чтобы запаять сосуды, волокно отодвигают на 5 мм.
  4. Путем нескольких надрезов вылущивают сначала левую долю, отправляют ткань в мочевой пузырь, а затем правую.
  5. Лазерное волокно в рабочей части эндоскопа заменяется на нож морцеллятора, при помощи которого производится всасывание, измельчение и выведение тканей из мочевого пузыря.
  6. Конечным этапом в мочевой пузырь вводят подключенный к промывной системе катетер и удаляют все оставшиеся частицы.

Вышеприведенная методика называется двухдолевой. Если средняя доля также сильно выражена, то применяют трехдолевую.

Схематическое изображение энуклеации
Схематическое изображение энуклеации

Видео лазерной энуклеации импульсным лучом

Гольмиевая энуклеация – это иссечение аденомы при помощи лазерного луча, который формируется кристаллом гольмия (Ho:YAG). Существует две разновидности: HoLRP и HoLEP. В первом случае отсеченная ткань выводится через мочеточник, во втором – проталкивается в мочевой пузырь, а затем вымывается оттуда при помощи морцеллятора. Последний метод более совершенен. Технически гольмиевая энуклеация проводится также как и тулиевая.

Предлагаем ознакомиться  Аденома предстательной железы выраженная гиперплазия

Преимущества:

  • Данный тип луча обеспечивает четкую линию среза.
  • Поврежденные сосуды скручиваются, не образовывая тромбов. Это очень важно при удалении больших аденом.
  • На конце рабочей части не скапливается нагар.
  • Луч не наносит травм, поскольку импульс не проникает глубже 0,4 мм.

Профессор, замдиректора по инновационным технологиям клиники урологии Сеченовского университета Цариченко Дмитрий и врач-хирург Дмитрий Еникеев рассказывают о том, как проводится гольмиевая энуклеация (HoLEP)

Клиническая эффективность методики не ниже классической ТУРП, но безопасность гораздо выше. Однако, HoLEP до сих пор не получила широкого распространения, поскольку требует длительного обучения специалистов. По различным данным врач должен выполнить от 30 до 50 энуклеаций, чтобы достичь требуемого уровня мастерства.

Лазерная хирургия при аденоме простаты

Моно- и биполярная энуклеация относится к методам электрохирургии. В первом случае используется монополярный электрод. Методика называется MEP. Во втором – биполярный.

Монополярный электрод и клиническая картина рассечения тканей аденомы
Монополярный электрод и клиническая картина рассечения тканей аденомы

Биполярная энуклеация простаты производится при помощи электропетли, расположенной на конце резектоскопа. Международное обозначение методики – TUEB (TransUrethral Enucleation with Bipolar). По эффективности она не слишком уступает лазерной энуклеации, также подходит для удаления аденомы больших размеров, однако стоит существенно дешевле.

Рабочая часть (наконечник) резектоскопа для биполярной энуклеации
Рабочая часть (наконечник) резектоскопа для биполярной энуклеации

Примерно через 2 дня пациента выписывают из стационара. Он может вернуться к своей работе через 3-4 дня. Если трудовая деятельность связана тяжелыми физическими нагрузками или в ходе операции возникли осложнения, то дадут больничный.

После лазерной вапоризации может возникнуть краткосрочное нарушение мочеиспускания, появление крови в моче. Для купирования болей и снятия воспаления назначают нестероидные противовоспалительные препараты, для профилактики инфицирования – антибиотики широкого спектра действия. Первое время желательно пить не менее 2 л воды, чтобы эффективно промыть мочевой пузырь и уретру.

Если мужчина был сексуально активен до операции, то эрекция после нее не нарушится. Сексом можно заниматься через 3-4 недели. По сути, простатическая часть уретры сформирована заново, поэтому необходимо время на ее заживление. Ускорить его поможет соблюдение диеты:

  1. Избегать излишнего употребления кофе, сладких газированных напитков.
  2. Алкоголь исключить.
  3. Не есть острых, копченых, соленых блюд, а также повышающих газообразование продуктов (яблоки, капуста белокочанная, бобовые).

Назначение и показания

Лазерная вапоризация аденомы предстательной железы обладает строгими показаниями к выполнению. Основные из них заключаются в следующем:

  1. Увеличение объема мужского органа от 30 до 80 мл. Если размер будет больше, то удаление аденомы лазером будет комбинироваться с трансуретральной резекцией предстательной железы.
  2. Неэффективность назначенного консервативного лечения.
  3. Болезненность во время мочеиспускания.
  4. Дисфункция мочеиспускания.

Следует обратить внимание на то, что терапия аденомы простаты при помощи лазера подразделяется на три вида:

  1. Контактное выпаривание, если аденома предстательной железы в объеме превысила 30 мл.
  2. Лазерное контактное удаление.
  3. Интерстициальная коагуляция лазером.

Как и любые другие виды операции, вмешательство при помощи лазера также имеет некоторые противопоказания. Такую процедуру запрещается назначать пациентам, у которых имеется злокачественное новообразование. Удалять аденому простаты также нельзя больным, у которых наблюдается воспалительный процесс в остром периоде.

Анестезия

Операция по удалению аденомы простаты лазером проводится с обезболиванием. Анестезиолог после беседы с пациентом на основании полученной информации об отсутствии или наличии сопутствующих заболеваний должен определить разновидность наркоза. На разновидность анестезии оказывает большое влияние переносимость мужчиной того или иного препарата, который входит в группу анестетиков. Кроме этого, принимаются во внимание факторы психологического дискомфорта.

Как правило, в медицине различают общий и местный наркоз. При местном наркозе анестетики вводятся в эпидуральное пространство, которое находится в поясничном отделе позвоночника. Во время этого пациент находится в сознании, но при этом не ощущает своего тела, но только ниже пояса. Данный вид анестезии считается намного лучше, так как у него отсутствует обширный список последствий, чего нельзя сказать об общем наркозе.

Во время общего наркоза анестетики вводятся в вену или подаются в организм с помощью специальной маски для ингаляции. Пациент при этом находится в бессознательном состоянии, а за него дышит аппарат искусственной вентиляции легких.

Возможные последствия

В первую неделю после энуклеации пациент может столкнуться со следующими осложнениями:

  • Незначительное жжение при мочеиспускании, учащение позывов;
  • Небольшое количество крови в моче;
  • Цистит.

Лазерная хирургия при аденоме простаты

В первые 6 недель возможно недержание мочи. Если мышцы тазового дна натренированы, то проблема решается быстрее. Упражнения Кегеля ускоряют восстановление мочеиспускательной функции.

К более серьезным осложнениям относятся:

  1. Инфицирование почек и яичек.
  2. Обнаружение остатков ткани в мочевом пузыре.
  3. Стриктура уретры.
  4. Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря.

Качество сексуальной жизни не должно ухудшиться, но только в том случае, если до энуклеации оно было удовлетворительным. Интимную жизнь можно возобновить через месяц.

Характеристика эректильной функции через полгода после гольмиевой энуклеации (на основании практики Клиники урологии Сеченовского университета)
Характеристика эректильной функции через полгода после гольмиевой энуклеации (на основании практики Клиники урологии Сеченовского университета)

Вероятность развития побочных эффектов зависит от размера аденомы, возраста пациента, сопутствующих патологий. Некоторые забывают о проведенной операции уже через неделю и начинают жить полноценной жизнью.

Возможные осложнения:

  • Кровотечение во время операции. Его быстро купируют электропетлей (электрокоагуляцией).
  • Острая задержка мочи после удаления катетера. Устраняют периодической катетеризацией.
  • Развитие острого простатита. Воспаление обычно вылечивается антибактериальной терапией в течение 5-7 дней.
  • Недержание мочи.
  • Нарушение мочеиспускания из-за отхождения струпа (корочки, покрывающей поверхность раны).

Примерно у половины пациентов возникает ретроградная эякуляция, но в большинстве случаев она проходит самостоятельно через несколько недель. Ускорить нормализацию функции запирательного механизма мочевого пузыря можно при помощи назначенных врачом препаратов и гимнастики Кегеля.

Ретроградная эякуляция
Ретроградная эякуляция − патология, при которой поток спермы под воздействием ряда факторов движется не к половому члену, а вверх в мочевой пузырь

Несмотря на то, что лазерная вапоризация по удалению аденомы является наиболее безопасным и оптимальным методом устранения данного недуга, она также имеет некоторые осложнения. Главные из них заключаются в следующем:

  1. Заброс эякулянта в мочевой пузырь. Как правило, практически каждое оперативное вмешательство на предстательной железе формирует неправильный ток эякулянта во время полового акта. Он затекает в мочевой пузырь, откуда выходит наружу.
  2. Развитие импотенции. Однако данная вероятность является намного меньше, если сравнивать ее с другими методами лечения аденомы простаты.
  3. Имеется вероятность развития рецидива заболевания, а также необходимости повторного лечения.
  4. Возможная стриктура мочеиспускательного канала. Лазерная терапия, как и любая операция, может стать причиной сужения простаты благодаря рубцовым образованием.
Предлагаем ознакомиться  Может ли быть головокружение при простатите

Чтобы снизить вероятность вышеописанных осложнений, необходимо строго соблюдать все рекомендации специалиста по окончании лазерной операции.

Разница между вапоризацией и энуклеацией

Методика лазерной вапоризации подразумевает выпаривание тканей, то есть для гистологического анализа ничего не остается. Отмершие частицы будут еще некоторое время выходить вместе с мочой.

Вапоризация используется для удаления небольших аденом (30-80 см3). Реабилитация занимает всего сутки. Вероятность рецидива составляет 20%. Эффективность энуклеации составляет 99%.

Лазерная энуклеация
Лазерная энуклеация

Цены и где сделать

Лазерные установки дорогие, требуют особого технического обслуживания и подготовки хирургов, поэтому вапоризацию выполняют только в крупных клиниках. Не менее важна и квалификация хирурга. Выбирать врача лучше по отзывам на независимых форумах.

В Москве вапоризацию можно сделать в следующих клиниках:

  1. «Клинический госпиталь на Яузе», «Университетская хирургическая клиника». Цена консультации уролога – 3 тыс. руб., вапоризации – от 55 тыс. руб. без расходных материалов.
  2. «Семейный медицинский центр»: вапоризация – 146500 руб., совмещенная с ТУР – 259 тыс. руб.
  3. ЦКБ РАН: вапоризация − 33 тыс. руб.

В СПБ:

  • Российский центр радиологии им. Гранова: 100 тыс. руб.
  • Клиническая больница Святителя Луки: 69200 руб.
  • Александровская больница: 75 тыс. руб.

В Краснодаре операцию можно сделать в клинике «Маммэ» за 32 тыс. руб.

К стоимости следует добавить предварительную консультацию, анализы, койко-день. Вапоризацию можно сделать по полису ОМС бесплатно. Для этого нужно получить назначение участкового врача, сдать анализы и отправить запрос в выбранное медучреждение. Например, в Клинику урологии Сеченовского Университета достаточно просто позвонить и записаться на прием, на котором и назначат план лечения или время госпитализации.

Энуклеация стоит дорого из-за технической сложности выполнения. Если железа очень большая, с развитой сосудистой сетью, то довериться можно только очень опытному хирургу, оперирующему в государственной клинике.

Лазерная хирургия при аденоме простаты

Где можно выполнить энуклеацию:

  • Клиника урологии Университета им. Сеченова (Москва);
  • Клиника «МЕДСИ» (Москва);
  • Военно-Медицинская Академия (СПб);
  • Александровская больница (СПб);
  • ЦКБ РАН (Москва).

Восстановительный период

Когда будут завершены все хирургические манипуляции, пациент будет находиться на протяжении некоторого времени под постоянным контролем медицинского персонала. Но буквально через несколько дней его выписывают. На протяжении суток после проведения лазерной операции по удалению аденомы простаты запрещается употреблять пищу.

В обязательном порядке промывается мочевой пузырь. Если у пациента имеется катетер, то данная манипуляция производится намного быстрее. Промывание при этом производится хлоргексидином или фурацилином. После такого действия требуется смена мочеприемника. А если катетер отсутствует, то промывание осуществляется с помощью специальной насадки.

Отзывы пациентов

Александр, 58 лет: «Удалял крупную аденому методом гольмиевой энуклеации в институте Сеченова. Обошлось дорого, но результат этих денег стоит: через месяц забыл про всякий дискомфорт, через 3 месяца восстановилось мочеиспускание».

Дмитрий, 61 год: «Мне не повезло с операцией на аденому. Делали ТУРП, через несколько лет аденома снова начала расти, причем придавливая уретру. Второй раз уже делал лазером. Вылущили полностью. Надеюсь, что больше рецидивов не будет. Уже 4 года никаких признаков».

Отзывы об удалении аденомы простаты лазером говорят о том, что большинство пациентов предпочитают использовать именно данный метод лечения заболевания. Дело в том, что такая операция обладает минимальным количеством осложнений, отсутствием кровотечений. Единственный недостаток заключается в том, что для некоторых пациентов стоимость лазерной вапоризации является высокой.

В заключение стоит отметить, что лазерная операция по удалению аденомы является одним из наиболее щадящих методов. Каждый мужчина должен помнить о том, что аденома предстательной железы нуждается в своевременном лечении.

Заключение

Лазерная вапоризация является эффективным методом лечения аденом объемом до 120 см3. Это практически бескровный способ удаления гиперплазированной ткани с минимальным риском повреждения здоровых областей. По результативности вапоризация не уступает обычной ТУР, но травматичность и риск осложнений гораздо ниже.

Энуклеация аденомы тулиевым и гольмиевым лазером считается наиболее безопасной и эффективной методикой с крайне низким риском рецидива. Гиперплазированная ткань удаляется полностью, бескровно и достаточно быстро. Минус в высокой цене и низкой распространенности. Энуклеация – оптимальный вариант хирургического лечения больших аденом − чем объемнее образование, тем технически проще его удалить.

, , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector