Импотенция
Назад

Аденома простаты когда нужна операция

Опубликовано: 15.04.2020
Время на чтение: 32 мин
0
3
СодержаниеПоказать

Причины возникновения

Точный ответ на вопрос, почему же развивается аденома простаты, на сегодняшний день не даст ни один из специалистов, занимающихся изучением этого заболевания. Дело в том, что гиперплазия железы встречается у мужчин, как с бурной, так и низкой сексуальной активностью, у курящих и некурящих, злоупотребляющих алкоголем и непьющих.

Тем не менее, замечено, что возраст и уровень мужских гормонов очень сильно влияют на частоту возникновения аденомы. Также развитию гиперплазии способствуют наследственный фактор и сидячий образ жизни (отмечается в 60% случаев аденомы). Выявлено также, что аденома не развивается у кастрированных мужчин, поэтому кастрация одно время предлагалась как один из способов лечения ДГПЖ.

Многие специалисты считают, что непосредственную причину развития аденомы простаты следует искать в сложном взаимодействии клеток простаты между собой, изменении их чувствительности к воздействию гормонов и т. п.

Когда назначают операцию?

Вид хирургического вмешательства и методика его проведения определяется индивидуально для каждого пациента. Обычно врач обращает внимание на симптомы аденомы простаты и степень ее развития. Хирургическое лечение показано в случае:

  1. Новообразование имеет очень большой размер и сдавило мочеиспускательный канал так сильно, что пациент не может самостоятельно помочиться.
  2. Мужчину мучают слишком частые позывы к мочеиспусканию.
  3. У больного возникла гематурия.
  4. Регулярно диагностируются инфекционные процессы в мочеполовой системе мужчины.
Камни в мочевом пузыре

Одна из причин хирургического вмешательства — камни в мочевом пузыре

  1. Недержание мочи.
  2. Наличие камней в мочевом пузыре.
  3. Лечение медикаментами оказалось неэффективным.
  4. Наличие сильной боли, которую невозможно устранить приемом лекарств.
  5. Прогрессирование гиперплазии.

Хирургическое удаление аденомы простаты не проводят пациентам пожилого возраста, так как такое вмешательство связано с риском для жизни мужчины.

У пациентов часто возникает вопрос – нужна ли проводить операцию при 2 степени аденомы простаты? При диагностировании заболевания на данном этапе, лечение проводится медикаментозным способом. Показаниями, на которые обращают внимание врачи при назначении хирургического лечения, являются такие симптомы:

  • Затрудненное мочеиспускание.
  • Застои в мочевом пузыре, которые провоцируют возникновение отложений.
  • Выявление крови в моче.

О симптомах аденомы простаты расскажет врач уролог-андролог Алексей Викторович Живов:

  • Появление интоксикации организма.
  • Диагностирование почечной недостаточности.
  • Воспалительные или инфекционные процессы в организме.

Какие операции делают при простатите

Простатит Аденома простаты
В ткани предстательной железы развивается воспаление. Образуется один или несколько небольших узелков, которые постепенно растут и сдавливают мочеиспускательный канал.
Возникает чаще всего в 20-42 лет. Обычно развивается после 40-50 лет. Реже – в более молодом возрасте.
Основные причины: болезнетворные микроорганизмы, инфекция; снижение иммунитета; малоподвижный образ жизни; редкие или чрезмерно частые половые контакты. Точные причины до конца не установлены. Считается одним из проявлений мужского климакса.
Обычно назначают противомикробные, противовоспалительные, обезболивающие препараты. Для лечения применяют медикаментозные препараты, в тяжелых случаях – хирургическое лечение (иссечение разросшейся ткани предстательной железы).

При простатите возможны разные операции, в том числе и лапароскопические. Выбор методики зависит от локализации патологического процесса, оснащения клиники и предпочтений врача. Операции с открытым доступом на простате в современной хирургии встречаются редко. Рассмотрим основные методики.

Трансуретральная резекция (ТУР) является современным методом, во время которого простата удаляется полностью или частично через уретру. Для достижения этой цели хирург может использовать электрический ток или лазер (лазерную вапоризацию). ТУРП обладает рядом достоинств:

  • нет необходимости в разрезе кожи и мышечной ткани;
  • выздоровление наступает быстро;
  • минимальный риск кровотечений.

ТУр используется, преимущественно, при удалении аденомы предстательной железы и при использовании биполярной технологии позволяет удалять опухоли, объемом до 120 см. куб.

Метод используется для восстановления нормального мочеиспускания, нарушенного из-за ДГПЖ или хронического простатита. Все манипуляции проводятся через уретру, как и в случае с ТУР, но простата не удаляется. В ходе операции рассекается простатический отдел уретры.

Метод хорошо переносится большинством пациентов. Из возможных осложнений можно отметить ретроградную эякуляцию, при которой сперма во время полового акта выбрасывается не наружу, а в мочевой пузырь. Проблема решается приемом особых препаратов. Кратковременными осложнениями являются задержка или недержание мочи.

Простатэктомия

Метод считается устаревшим, а потому применяется только в случае формирования доброкачественной гиперплазии больших размеров или наличия серьезных осложнений хронического простатита, при которых малоинвазивные операции проводить невозможно. В ходе хирургического вмешательства рассекаются мышцы и кожный покров, повреждаются кровеносные сосуды, а потому мужчина дольше восстанавливается.

Простатэктомия сопряжена с риском развития кровотечения и инфицирования. Реабилитационный период длительный, мужчина может столкнуться с эректильной дисфункцией, ранним семяизвержением, бесплодием и другими проблемами в репродуктивной системе. Поэтому простатэктомия считается крайней мерой и используется, чаще, для лечения пожилых пациентов.

Если обнаружены камни или опухоли небольшого размера, а серьезных осложнений нет, при простатите могут применять лапароскопическую операцию. Это щадящая методика, при которой все хирургические манипуляции проводятся через 2-3 прокола в коже. В одно отверстие вводится видеооборудование для визуального контроля, через остальные отверстия вводятся хирургические инструменты и удаляются иссеченные ткани и кровь.

После лапароскопической операции шрамов практически не остается, больной быстро восстанавливается и может вернуться к привычной жизни. Из потенциальных осложнений можно отметить некоторую болезненность после операции, инфицирование при несоблюдении правил асептики и незначительный риск кровотечений.

Подготовка

Во время подготовки пациента к операции, необходимо:

  1. Проконсультироваться с анестезиологом, который сможет определить подходящий вид анестезии.
  2. Пройти комплексное обследование организма, которое поможет выявить наличие возможных противопоказаний к хирургическому удалению аденомы.
  3. Проконсультироваться с лечащим врачом, если имеются любые хронические заболевания.
  1. Сдать кровь для биохимического анализа и определения показателей свертываемости.
  2. Во время подготовки, пациенту может назначаться прием антибиотиков, что позволит избежать инфекционного процесса.
  3. В день операции, запрещено принимать пищу.

Первые признаки

Первые симптомы аденомы простаты появляются к тому моменту, когда увеличенная в размерах простата начинает значительным образом затруднять процесс оттока мочи, из-за чего она теряет возможность свободного оттока из мочевого пузыря.

За счет этого появляется ряд симптомов, типичных в целом для заболевания:

  • частое мочеиспускание ночью;
  • возникновение неотложных позывов к мочеиспусканию днем;
  • ослабление струи при мочеиспускании;
  • после завершения мочеиспускания происходит капание мочи.

Не все мужчины, у которых отмечается увеличение простаты, испытывают симптомы заболевания, потому как размеры простаты не всегда определяют тяжесть его симптоматики. Учитывая это, пациент при относительно больших размерах простаты, может не ощущать каких-либо симптомов, в то время как пациент при относительно небольших размерах простаты может сталкиваться с весьма выраженной симптоматикой заболевания.

Способы проведения

Аденома простаты когда нужна операция

У мужчин старше 45 лет начинаются изменения в организме, из-за которых могут начаться проблемы со здоровьем. Сильно страдает репродуктивная система — эрекция может стать вялой, либидо снижается, а в предстательной железе начинаются патологические процессы.

У мужчин предпенсионного и пенсионного возрастов нередки аденома предстательной железы и хронический простатит разной этиологии. Эти состояния сами по себе не являются показаниями к проведению операций, но могут сопровождаться различными нарушениями, от которых можно избавиться только хирургическим путем.

https://www.youtube.com/watch?v=qFs9P4ZP5NU

Показаниями к операциям при простатите являются:

  • острая задержка мочи — мужчина не может справить малую нужду даже напрягая мышцы брюшной стенки;
  • обнаружение в простате камней;
  • сильные боли в области промежности или лобка, не поддающиеся лечению;
  • недержание мочи из-за дисфункции простаты;
  • развитие почечной недостаточности.

Также показанием к проведению хирургического вмешательства является выделение крови из полового члена, при неясных причинах. В этом случае операция может быть сделана как с диагностической целью, так и для остановки кровотечения. Однако кровотечения при простатите и аденоме простаты достаточно редки, преобладают при калькулезной форме или могут быть следствием неправильного ректального массажа.

Традиционная чрезпузырная аденомэктомия выполняется полостным способом. Разрез, через который и выполняются все необходимые манипуляции, проводится внизу живота. Удаление аденомы предстательной железы таким способом, способно вызвать различные осложнения и имеет множество противопоказаний.

Аденома простаты когда нужна операция

Существуют другие варианты удаления аденомы, каждый из которых имеет свои особенности:

  • Трансуретральная резекция и инцизия.
  • Энуклеация.
Трансуретральная резекция аденомы простаты

Операция трансуретральной резекции аденомы предстательной железы

  • Вапоризация аденомы лазером.
  • Лапароскопическое удаление.
  • Эмболизация артерий.

Стадии

Величина опухолевого образования далеко не всегда определяет собой степень нарушения функций мочеиспускания. Эти нарушения в большем объеме определяются исходя из направления, в котором происходит разрастание аденомы. Так, разрастание от задней группы желез аденомы маленьких размеров при ее нависании, аналогичном с клапаном над уретрой, может спровоцировать задержку в мочеиспускании.

В соответствии с особенностями клинического течения заболевания определяют следующие его стадии.

Среди симптомов пациенты отмечают учащенное мочеиспускание, особенно ночью. Частота может составлять до 10 раз в сутки и (или) до 7 раз за ночь. Позывы ощущаются очень сильно, но при этом наблюдается задержка мочеиспускания, струя мочи вытекает с малой скоростью, несмотря на усилия мужчины. Иногда могут наблюдаться непроизвольное подтекание мочи.

Опорожнение мочевого пузыря происходит за счет компенсаторных возможностей мышечной стенки пузыря. Данная стадия может быть длительной, до 9-10 лет. Но часто встречается и более интенсивное прогрессирование. После истощения компенсаторных возможностей, наступает следующая стадия.

На этой стадии возникает воспаление мочевого пузыря, что вызывает появление болезненности при мочеиспускании. Сохраняется учащенное мочеиспускание, более частым становится непроизвольное выделение мочи. Появляется ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Струя мочи становится не только вялой, но и прерывистой.

операция при простатите

Из-за того, что пациенту приходится сильно напрягаться при мочеиспускании, может возникнуть выпадение прямой кишки или грыжа. Стенки мочевого пузыря сильно растягиваются и возникают мешотчатые образования, в которых может скапливаться до литра остаточной мочи. Если не применяются современные методы лечения аденомы, то наступает 3 стадия заболевания.

На этой стадии необходимо использование мочеприемника, так как из переполненного мочевого пузыря происходит непрерывное подтекание мочи по каплям. Появляются общие симптомы – слабость, тошнота, потеря аппетита, жажда, снижение массы тела, могут появиться запоры. При накоплении в крови азотистых оснований появляется запах мочи изо рта.

Объем остаточной мочи может достигать двух литров, происходит перерастяжение стенок мочевого пузыря, снижается сократительная способность его стенок. Возникает нарушение работы почек. При застое мочи может развиться воспаление мочевыделительных путей, что проявится повышением температуры тела. Больному с этой стадией срочно требуется лечение аденомы предстательной железы не только препаратами, но и оперативное лечение.

Предлагаем ознакомиться  Можно ли заниматься сексом при фимозе, половые отношения при фимозе || Не мешает фимоз

Аденомэктомия

Операция по поводу аденомы простаты в Москве выполняется в Юсуповской больнице. Удаление аденомы предстательной железы методом чреспузырной (трансвезикальной) аденомэктомии заключается в радикальном иссечении гиперплазированных тканей простаты через продольный разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря.

По внутреннему концу установленного мочевого катетера определяет область шейки мочевого пузыря и вокруг появившегося в поле зрения отверстия уретры, отступив от него на 0,5-1 см, делает надрез слизистой оболочки. После этого оперирующий уролог проникает пальцем в толщу простаты, входит в неё между капсулой опухоли и аденоматозными узлами, вылущивает последние.

Затем хирург выполняет гемостаз (остановку кровотечения) ложа удалённой аденомы и ушивает мочевой пузырь, оставляя в ране тонкий дренаж. Он предназначен для промывания его полости от образовавшихся кровяных сгустков. Мочевой катетер, введенный перед началом операции, не вынимают на протяжении 7-10 суток. Вокруг него формируется новый участок мочеиспускательного канала вместо иссечённой в ходе операции простатической части уретры.

Чреспузырная аденомэктомия относится к наиболее травматичным из всех применяющихся при аденоме предстательной железы методик. Она сопровождается риском развития следующих осложнений:

  • Кровотечения из ложа новообразования;
  • Застойной пневмонии;
  • Нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, проявляющимся запорами.

Аденома простаты когда нужна операция

Чтобы избежать осложнений, после операции в Юсуповской больнице пациенту проводят раннюю активизацию. Могут возникнуть следующие нежелательные последствия операции по удалению аденомы простаты:

  • Недостаточное дренирование мочевого пузыря;
  • Сужение его шейки;
  • Мочевая инфильтрация околопузырной клетчатки;
  • Образование «предпузыря» (остаточной полости в месте, где была удалена аденома простаты);
  • Формирование сужения просвета уретры;
  • Недержание мочи.

Это негативно влияет на качество жизни пациентов и удлиняет сроки восстановления адекватного мочеиспускания.

Не так давно это была единственная возможность удаления аденомы. Сегодня, врач может ее назначить исключительно в том случае, когда другие методики оперирования недопустимы. Показания к такой операции:

  1. Значительное увеличение размеров простаты (превышает 80 мм).
  2. Во время обследования пациента были выявлены различные осложнения:
  • Камни в мочевом пузыре.
  • Требуется удаление дивертикула в мочевом пузыре.

Проводить операцию таким способом должен только квалифицированный хирург, так как она связана с высоким риском различных, в том числе и опасных осложнений.

Последствия и осложнения

Аденома простаты – это доброкачественная опухоль, т.е. самостоятельно клетки аденомы не способны разрастаться и образовывать метастазы. Главная опасность этого недуга в его осложнениях.

К самым распространенным осложнениям аденомы простаты относятся:

  1. Инфекции мочевых путей (пиелонефриты, простатиты, циститы) – достаточно часто возникают при аденоме простаты и связаны с неполным опустошением мочевого пузыря, который становится оптимальной средой для размножения микробов. Возникающие в виде осложнений инфекционные воспаления создают еще большие неудобства в жизни мужчины.
  2. Камнеобразование – нередкий спутник аденомы простаты. Порой выявление камней в почках становится единственным признаком наличия заболевания.
  3. Острая задержка мочеиспускания – самое распространенное осложнение течения аденомы. Его возникновению способствует употребление алкоголя и некоторых лекарственных препаратов. При этом мочеиспускание не происходит по причине полного перекрытия мочеиспускательного канала из-за отека железы. Данное осложнение требует немедленной помощи врача.
  4. Почечная хроническая недостаточность – проявляется при длительном течении болезни и может привести к летальному исходу при аденоме простаты.

Аденома простаты когда нужна операция

Все случаи смертности при аденоме простаты связаны с развитием осложнений и несвоевременным лечением заболевания. При этом смерть наступает в основном из-за трех причин – сепсиса, почечной недостаточности и осложнений после хирургии.

Следует помнить, что при аденоме предстательной железы количество симптомов заболевания увеличивается с возрастом, а частота осложнений аналогична другим заболеваниям. Такие осложнения можно предотвратить, если заранее обратиться к врачу и начать курс лечения.

Вероятность тех или иных осложнений может быть разной, в зависимости от выбранной операции. Рассмотрим возможные последствия хирургического вмешательства на примере открытого удаления предстательной железы и трансуретральной резекции:

  1. Кровотечение во время операции – наиболее тяжелое осложнение. Согласно статистике, оно встречается у 2-3 мужчин из 100. Может потребоваться переливание крови.
  2. Кровотечение после операции. При этом в мочевом пузыре образуются сгустки крови, которые нарушают отток мочи. Приходится выполнять повторную операцию, открытую или эндоскопическую.
  3. Задержка мочи. Возникает в результате нарушения работы мышцы мочевого пузыря либо из-за операции.
  4. Инфекции органов мочеполовой системы:острый простатит (воспаление простаты), острый пиелонефрит (воспаление почечных чашечек, лоханок и канальцевой системы), острый орхоэпидидимит (воспаление яичка и его придатка). Встречаются у 5-22 мужчин из 100.
  5. Недостаточное удаление ткани простаты во время операции. Оставшаяся ткань может работать как клапан и приводить к расстройствам мочеиспускания, которые долго не проходят, иногда причиняют мужчине еще большие беспокойства, чем до операции. Осложнение встречается у 2-10 мужчин из 100, справиться с ним помогает повторная операция.
  6. Ретроградная эякуляция – состояние, при котором сперма во время полового акта не выходит наружу, а забрасывается в обратном направлении, в мочевой пузырь. Это осложнение встречается очень часто.
  7. Эректильная дисфункция. Проблемы с эрекцией возникают у каждого десятого мужчины, перенесшего хирургическое вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Многие ученые считают, что операция здесь ни при чем – у непрооперированных мужчин нарушения встречаются так же часто.
  8. Сужение мочеиспускательного канала. Развивается после перенесенной операции примерно у 3 мужчин из 100. Требует эндоскопического вмешательства.
  9. Недержание мочи. Это осложнение возникает у некоторых мужчин. Если оно связано с нарушением работы мышц мочевого пузыря, то может пройти самостоятельно.

Операция по удалению аденомы простаты иногда сопровождается осложнениями, среди которых чаще всего возникают:

  • Кровотечение из тканей, которые повреждаются во время проведения удаления аденомы.
  • При выполнении манипуляции требуется промывание мочевого пузыря жидкостью, которая способна попасть в сосудистое русло.

Вероятность развития осложнений зависит от длительности операции. Время, необходимое на ее проведение напрямую зависит от размера простаты.

После операции, у пациента могут возникнуть такие осложнения:

  1. Возникновение недержания мочи.
  2. Образование рубцов в уретре.
  3. Нарушение сексуальной функции, вплоть до развития импотенции.

Кроме того, возможны такие последствия операции по удалению аденомы простаты:

  • Возникновение мочевого свища.
  • Мочевые затеки.
  • Попадание в рану инфекции.
  • Нарушение сексуальной функции. После проведения открытой или трансуретральной операции, нередко возникает «сухой оргазм», при котором не происходит выделение спермы.

Трансуретральная резекция

Данная методика сегодня является наиболее распространенной. Предположительная длительность операции не превышает 1 часа. Показанием к ее проведению является размер простаты, не превышающий 80 мл в объеме.

Операция проводится эндоскопическим методом. К месту проведения манипуляций, инструмент доставляется через мочеточник. Для удаления тканей используется диатермокоагуляция.

Существует похожая методика проведения хирургического вмешательства, которая имеет название трансуретральная инцизия. Ее отличие состоит в том, что не проводится резекция тканей, а делается небольшой разрез предстательной железы в районе, где происходит сужение мочеточника. Данная манипуляция дает возможность улучшить процесс прохождения мочи через мочеиспускательный канал. Показанием к инцизии является:

  • Небольшой размер простаты.
  • Полностью исключена вероятность развития онкологического процесса.

В уретру сразу вводится катетер, который извлекается спустя 5-7 дней после операции. Это производится для удаления остатков паталогических тканей аденомы.

ТУРП – способ удаления аденомы простаты без наружных разрезов. Цена операции в Москве разная. Вмешательство выполняется с помощью специального инструмента (резектоскопа). Его уролог вводит в мочевой пузырь пациента через мочеиспускательный канал. После осмотра мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и собственно зоны расположения аденомы простаты (границы мочеиспускательного канала и мочевого пузыря), хирург выполняет под контролем зрения удаление аденомы предстательной железы с помощью специального приспособления – петли.

Трансуретральная резекция простаты) требует хорошей видимости. Она обеспечивается постоянным поступлением жидкости по одному из каналов резектоскопа и оттоку по другому каналу. Видимость может нарушиться при кровотечении из кровеносных сосудов. Во время операции хирург останавливает кровотечение для того, чтобы не утратить ориентировку в тканях.

Трансуретральную резекцию простаты применяют, если размеры предстательной железы не превышают 80 см3.Аденому удаляют до тех пор, пока не будет видна ткань собственно железы. После того, как аденома простаты удалена, ткани отмывают из мочевого пузыря с помощью специального инструмента, проводят контрольный осмотр непосредственно места операции и мочевого пузыря.

При необходимости дополнительно останавливают кровотечение из сосудов. После этого хирург извлекает операционный инструмент (резектоскоп). По мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь проводит специальный катетер Фолея. На пузырном конце катетера распложен раздувающийся баллон. После того, как катетер вводят в мочевой пузырь, баллон наполняют жидкостью.

Он занимает место удалённой аденомы, что позволяет остановить кровотечение из мелких сосудов и предотвращает выпадение катетера из мочевого пузыря. В этом случае наблюдаются минимальные последствия после удаления аденомы простаты. Отзывы пациентов об операции превосходные. Восстановление после удаления аденомы простаты происходит быстро.

Трансуретральная резекция простаты является одной из самых сложных и ювелирных операций во всём спектре эндоскопической урологической хирургии. Урологи Юсуповской больницы прошли специальную подготовку. Хирурги в совершенстве владеют техникой этого оперативного вмешательства. При наличии симптомов аденомы простаты звоните в Юсуповскую больницу.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff's Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Цены на услуги *

Диагностика

Согласно рекомендациям «Международного совещания по ДГПЖ» в Париже (1997 г.), диагностический ряд выглядит следующим образом:

  • обязательные исследования;
  • рекомендуемые;
  • углублённое обследование.

Обязательные:

  • детализация на момент обращения;
  • сбор анамнеза;
  • оценка симптомов, качества жизни по Международной шкале (I-IPSS);
  • дневник мочеиспусканий;
  • общий анализ мочи;
  • уровень креатинина (оценка функции почек);
  • пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков.

Рекомендуемые:

  • определение уровня ПСА (простат-специфического антигена);
  • оценка мочеиспускания с помощью урофлоурометрии (измерение скорости потока мочи);
  • трансректальное исследование предстательной железы (определение формы, размеров, консистенции, определение остаточной мочи), ТРУЗИ проводится при наполненном мочевом пузыре, затем после мочеиспускания проводится оценка остаточного объёма мочи.
Предлагаем ознакомиться  Какие бывают причины развития простатита у мужчин

Углублённое обследование:

  • цистоскопия (при наличии крови в моче);
  • радиоизотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия;
  • цистография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием.

Как лечить аденому простаты?

Существует большое количество методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Они многообразны и высокоэффективны. Эти способы можно разделить на три группы:

  1. Медикаментозное лечение.
  2. Оперативные методы лечения.
  3. Неоперативные методы.

При первых симптомах аденомы простаты применяется медикаментозное лечение.

Лечение направлено на улучшение кровообращения в органах малого таза, торможение роста гиперплазированной ткани предстательной железы, уменьшение сопутствующего воспаления ткани предстательной железы и окружающих тканей (мочевого пузыря), устранение запоров, уменьшение или ликвидацию застоя мочи, облегчение мочеиспускания и устранение вторичного инфицирования мочевыводящих путей. Больному рекомендуют подвижный образ жизни, уменьшение приема жидкости перед сном. Также больному запрещается употребление алкоголя, курение, употребление острой, пряной пищи. Заместительную андрогенную терапию назначают только при наличии явных лабораторных и клинических признаков возрастного андрогенного дефицита. Параллельно назначают лечение осложнений — пиелонефрита, простатита и цистита.

При острой задержке мочи (развивается на фоне употребления алкогольных напитков, переохлаждение) больной экстренно госпитализируется для проведения катетеризации мочевого пузыря. 

Медикаментозное лечение

В основном для лечения аденомы простаты применяются лекарственные препараты двух типов:

  1. Альфа-1-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин и тамсулозин). Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, препятствуя обструкции мочеиспускательного канала и облегчая прохождение мочи. Их действие может быть коротким либо пролонгированным.
  2. Блокаторы (ингибиторы) 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид, пермиксон). Лекарственные средства этой группы препятствуют образованию дигидротестостерона (биологически активной формы тестостерона), что способствует уменьшению размеров предстательной железы и противодействует обструкции уретры.

Помните, лечение аденомы простаты должно быть строго индивидуальным! Нельзя начинать принимать тот или иной препарат «потому что он помогает соседу по даче Ивану Ивановичу, у которого, похоже, та же болячка»! Действуя по такой тактике, можно пропустить какую-нибудь намного более тяжелую патологию, например, рак предстательной железы, который имеет во многом сходную с аденомой симптоматику. Идеальный способ лечения конкретного больного должен определять квалифицированный уролог, владеющий основными методами борьбы с данным заболеванием (и медикаментозными и хирургическими).

Оперативные методы лечения

В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии.

Показания к оперативному лечению аденомы предстательной железы определяют индивидуально, в зависимости от сочетания нескольких факторов, таких как эффективность консервативной терапии, анатомофункциональные особенности ПЖ и мочевого пузыря, общесоматический статус больного и его возраст.

Оперативное лечение показано больным при следующих ситуациях:

  1. Выраженные симптомы нижних мочевых путей, рефрактерные к медикаментозной терапии.
  2. Острая и хроническая задержка мочеиспускания (в некоторых случая пациентам первым этапом лечения выполняют цистостомию с установкой надлобкового катетера для отвода мочи).
  3. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей и нарушение функции почек.
  4. Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей.
  5. Камни мочевого пузыря.
  6. Макрогематурия.

При этом существуют несколько основных видов операций:

1) Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов.

2) Эмболизация артерий предстательной железы — эндоваскулярная операция, суть которой заключается в закупорке артерий предстательной железы частицами специального медицинского полимера. Выполняется под местной анестезией, доступом через бедренную артерию. Как правило, требует госпитализации не более, чем на одни сутки. ЭАП выполняют эндоваскулярные хирурги, а не урологи.

3) Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники:

Трансуретральное эндоурологическое лечение простаты

Метод операции, при котором используется специальное эндоскопическое оборудование. Операция проводится трансуретрально (то есть в полости уретры). Эндоскоп через уретру проводят прямо к простате, затем производится удаление гипертрофированного участка простаты. Этот метод оперативного вмешательства имеет ряд преимуществ перед открытой операцией:

  1. Отсутствием повреждения мягких тканей при доступе к простате, что ускоряет время восстановления после операции.
  2. Хорошо контролируемый гемостаз (остановка кровотечения), что значительно снижает риск развития кровотечения после операции.
  3. Даёт возможность оперироваться пациентам с сопутствующими заболеваниями.

Трансуретральная электровапоризация (электровыпаривание) простаты

Этот метод лечения похож на эндоурологический метод и отличается от него лишь использованием роликового электрода. Когда электрод касается тканей простаты, происходит выжигание тканей с подсушиванием и коагуляцией. Этот метод лечения значительно снижает риск кровотечений во время операции.

Этот метод лечения наиболее эффективен при небольших и средних размерах простаты.

Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы

Современный «золотой стандарт» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При помощи гольмиевого лазера высокой мощности (60-100 Вт) выполняется эндоскопическое (без разрезов, через мочеиспускательный канал) вылущивание гиперплазированной ткани предстательной железы в полость мочевого пузыря, после чего аденоматозные узлы удаляются при помощи эндоморцеллятора.

Данная методика имеет такую же эффективность, как открытая аденомэктомия. При этом число осложнений (кровотечение, недержание мочи и проч.) существенно меньше, чем у других методов лечения. Также гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы отличается очень коротким сроком катетеризации мочевого пузыря после операции (уретральный катетер после гольмиевой энуклеации держат 1 сутки, после ТУР — 4 дня), в связи с чем обычно пациента выписывают на следующий день после операции с восстановленным самостоятельным мочеиспусканием. 

Осложнения операций

Вероятность тех или иных осложнений может быть разной, в зависимости от выбранной операции. Рассмотрим возможные последствия хирургического вмешательства на примере открытого удаления предстательной железы и трансуретральной резекции:

  1. Кровотечение во время операции – наиболее тяжелое осложнение. Согласно статистике, оно встречается у 2-3 мужчин из 100. Может потребоваться переливание крови.
  2. Кровотечение после операции. При этом в мочевом пузыре образуются сгустки крови, которые нарушают отток мочи. Приходится выполнять повторную операцию, открытую или эндоскопическую.
  3. Задержка мочи. Возникает в результате нарушения работы мышцы мочевого пузыря либо из-за операции.
  4. Инфекции органов мочеполовой системы:острый простатит (воспаление простаты), острый пиелонефрит (воспаление почечных чашечек, лоханок и канальцевой системы), острый орхоэпидидимит (воспаление яичка и его придатка). Встречаются у 5-22 мужчин из 100.
  5. Недостаточное удаление ткани простаты во время операции. Оставшаяся ткань может работать как клапан и приводить к расстройствам мочеиспускания, которые долго не проходят, иногда причиняют мужчине еще большие беспокойства, чем до операции. Осложнение встречается у 2-10 мужчин из 100, справиться с ним помогает повторная операция.
  6. Ретроградная эякуляция – состояние, при котором сперма во время полового акта не выходит наружу, а забрасывается в обратном направлении, в мочевой пузырь. Это осложнение встречается очень часто.
  7. Эректильная дисфункция. Проблемы с эрекцией возникают у каждого десятого мужчины, перенесшего хирургическое вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Многие ученые считают, что операция здесь ни при чем – у непрооперированных мужчин нарушения встречаются так же часто.
  8. Сужение мочеиспускательного канала. Развивается после перенесенной операции примерно у 3 мужчин из 100. Требует эндоскопического вмешательства.
  9. Недержание мочи. Это осложнение возникает у некоторых мужчин. Если оно связано с нарушением работы мышц мочевого пузыря, то может пройти самостоятельно.

Неэффективные методы лечения

К таковым относятся народные методы лечения аденомы предстательной железы. Среди них лечение тыквенным соком, грецкими орехами, пихтовой водой, отваром лещины, но они никак не помогут избавиться от растущей аденомы. К ним же относится и массаж простаты при аденоме. Такие методы только позволят потерять время и достичь заболеванию более высокой стадии.

Можно ли использовать массаж как метод лечения?

Массаж эффективен только при хроническом простатите (воспаление простаты). Для лечения аденомы простаты массаж противопоказан.

Прогноз

Если лечение ДГПЖ не производится, то длительная задержка мочи способствует появлению мочекаменной болезни с формированием камней в мочевом пузыре и присоединению инфекции. Наиболее серьёзным осложнением при этом является пиелонефрит, усугубляющий почечную недостаточность. Кроме того, длительно существующая без лечения доброкачественная гиперплазия предстательной железы может малигнизироваться (дать начало злокачественному росту) с развитием рака предстательной железы.

При своевременном и адекватном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный.

Энуклеация

Данная методика часто используется вместо открытой операции и вмешательства через мочеиспускательный канал. Во время энуклеации, тканы аденомы, как бы «вылущиваются» под воздействием лазера. К достоинствам удаления аденомы простаты таким методом относят:

  1. Возможность последующего исследования удаленных тканей простаты на предмет злокачественного процесса.
  2. Удаление аденомы большого размера (свыше 200 г).
  3. Небольшой период реабилитации.
  4. Возможность проведения для пациентов с различными патологиями:
  • При наличии металлических имплантатов в скелете.
  • Наличие кардиостимулятора.
  • Нарушение свертываемости крови.
Лазерная энуклеация

Операция лазерная энуклеация

Противопоказаниями к операции являются:

  1. Патология мочевого пузыря.
  2. Воспалительные процессы в организме.
  3. Тяжелое состояние пациента.
  4. Невозможность введения инструмента через мочеточник.

Стоит отметить, что данные противопоказания актуальны и для других методик хирургического вмешательства на простате.

Как лечить аденому простаты?

Существует большое количество методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Они многообразны и высокоэффективны. Эти способы можно разделить на три группы:

  1. Медикаментозное лечение.
  2. Оперативные методы лечения.
  3. Неоперативные методы.

При первых симптомах аденомы простаты применяется медикаментозное лечение.

При острой задержке мочи (развивается на фоне употребления алкогольных напитков, переохлаждение) больной экстренно госпитализируется для проведения катетеризации мочевого пузыря. 

Эмболизация артерий

Для проведения операции потребуется ангиографическая аппаратура. В ходе хирургического вмешательства проводится перекрытие сосудов, которые питают простату. Противопоказаниями к эмболизации относят:

  • Наличие в венах нижних конечностей флотирующих тромбов.
  • Диагностирование заболевания сосудов.

Показаниями к удалению аденомы методом эмболизации, относят:

  1. Нарушение процесса свертываемости крови.
  2. Тяжелые формы сахарного диабета.
  3. Заболевания почек.

Виды оперативного лечения

Современная медицина предлагает несколько методов оперативного лечения данного заболевания. При выборе способа учитывается возраст и общее состояние пациента, размеры опухоли и наличие осложнений.

Метод открытого хирургического вмешательства (трансвезикальная аденомэктомия) является наиболее травматичным и применяется тогда, когда опухоль имеет большие размеры или в случае наличия крупных камней в мочевом пузыре.

Более щадящим способом является оперативное лечение с использованием специального эндоскопического инструмента. В процессе операции в уретру вводится хирургическое оборудование, и проводится удаление аденомы простаты через мочеиспускательный канал.

Среди преимуществ данного метода можно отметить достаточно короткий реабилитационный период, уменьшение риска возникновения послеоперационного кровотечения, возможность проводить операцию даже при наличии некоторых сопутствующих болезней.Если процесс разрастания тканей предстательной железы только начался, а возраст пациента меньше среднестатистического возраста мужчин, у которых диагностируется аденома, может быть применена электроинцизия.

В основном для лечения аденомы простаты применяются лекарственные препараты двух типов:

  1. Альфа-1-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин и тамсулозин). Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, препятствуя обструкции мочеиспускательного канала и облегчая прохождение мочи. Их действие может быть коротким либо пролонгированным.
  2. Блокаторы (ингибиторы) 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид, пермиксон). Лекарственные средства этой группы препятствуют образованию дигидротестостерона (биологически активной формы тестостерона), что способствует уменьшению размеров предстательной железы и противодействует обструкции уретры.
Предлагаем ознакомиться  Лечение простатита у мужчин в клинике в СПб

Помните, лечение аденомы простаты должно быть строго индивидуальным! Нельзя начинать принимать тот или иной препарат «потому что он помогает соседу по даче Ивану Ивановичу, у которого, похоже, та же болячка»! Действуя по такой тактике, можно пропустить какую-нибудь намного более тяжелую патологию, например, рак предстательной железы, который имеет во многом сходную с аденомой симптоматику.

В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии.

Показания к оперативному лечению аденомы предстательной железы определяют индивидуально, в зависимости от сочетания нескольких факторов, таких как эффективность консервативной терапии, анатомофункциональные особенности ПЖ и мочевого пузыря, общесоматический статус больного и его возраст.

Оперативное лечение показано больным при следующих ситуациях:

  1. Выраженные симптомы нижних мочевых путей, рефрактерные к медикаментозной терапии.
  2. Острая и хроническая задержка мочеиспускания (в некоторых случая пациентам первым этапом лечения выполняют цистостомию с установкой надлобкового катетера для отвода мочи).
  3. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей и нарушение функции почек.
  4. Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей.
  5. Камни мочевого пузыря.
  6. Макрогематурия.

1) Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов.

2) Эмболизация артерий предстательной железы — эндоваскулярная операция, суть которой заключается в закупорке артерий предстательной железы частицами специального медицинского полимера. Выполняется под местной анестезией, доступом через бедренную артерию. Как правило, требует госпитализации не более, чем на одни сутки. ЭАП выполняют эндоваскулярные хирурги, а не урологи.

Метод операции, при котором используется специальное эндоскопическое оборудование. Операция проводится трансуретрально (то есть в полости уретры). Эндоскоп через уретру проводят прямо к простате, затем производится удаление гипертрофированного участка простаты. Этот метод оперативного вмешательства имеет ряд преимуществ перед открытой операцией:

  1. Отсутствием повреждения мягких тканей при доступе к простате, что ускоряет время восстановления после операции.
  2. Хорошо контролируемый гемостаз (остановка кровотечения), что значительно снижает риск развития кровотечения после операции.
  3. Даёт возможность оперироваться пациентам с сопутствующими заболеваниями.

Этот метод лечения похож на эндоурологический метод и отличается от него лишь использованием роликового электрода. Когда электрод касается тканей простаты, происходит выжигание тканей с подсушиванием и коагуляцией. Этот метод лечения значительно снижает риск кровотечений во время операции.

Аденома простаты когда нужна операция

Этот метод лечения наиболее эффективен при небольших и средних размерах простаты.

Современный «золотой стандарт» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При помощи гольмиевого лазера высокой мощности (60-100 Вт) выполняется эндоскопическое (без разрезов, через мочеиспускательный канал) вылущивание гиперплазированной ткани предстательной железы в полость мочевого пузыря, после чего аденоматозные узлы удаляются при помощи эндоморцеллятора.

Данная методика имеет такую же эффективность, как открытая аденомэктомия. При этом число осложнений (кровотечение, недержание мочи и проч.) существенно меньше, чем у других методов лечения. Также гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы отличается очень коротким сроком катетеризации мочевого пузыря после операции (уретральный катетер после гольмиевой энуклеации держат 1 сутки, после ТУР — 4 дня), в связи с чем обычно пациента выписывают на следующий день после операции с восстановленным самостоятельным мочеиспусканием.

К таковым относятся народные методы лечения аденомы предстательной железы. Среди них лечение тыквенным соком, грецкими орехами, пихтовой водой, отваром лещины, но они никак не помогут избавиться от растущей аденомы. К ним же относится и массаж простаты при аденоме. Такие методы только позволят потерять время и достичь заболеванию более высокой стадии.

Массаж эффективен только при хроническом простатите (воспаление простаты). Для лечения аденомы простаты массаж противопоказан.

Лазерная вапоризация

Это современная методика удаления аденомы простаты, которая дает возможность избежать многих осложнений. Ее можно проводить пациентам, у которых имеются проблемы со свертыванием крови.

Инструмент для удаления аденомы вводится через мочеточник. Во время процедуры с использованием лазера, происходит выпаривание патологических тканей. Вместе с тем пострадавшие сосуды запаиваются, что позволяет устранить кровотечение.

За процессом проведения операции следит хирург на специальном мониторе. Использовать лазер целесообразно в том случае, когда размер аденомы находится в пределах 60-80 смᶾ. Если ее размер превышает 100 смᶾ, то лазерная вапоризация сочетается с трансуретральной резекцией.

Удаление аденомы простаты лазером имеет такие достоинства:

  1. Высокая эффективность лечения.
  2. Отсутствие серьезных травм.
  3. Возможность избежать осложнений (кровотечение, нарушения сексуальной жизни после удаления аденомы и т. д.).
Лазерная вапоризация

Лазерная вапоризация аденомы простаты

  1. Операция может проводиться амбулаторно.
  2. Короткий период реабилитации.
  3. Возможность проведения пациентам с нарушениями свертываемости крови.

Однако у метода есть и отрицательные стороны:

  • Для проведения удаления аденомы простаты потребуется больше времени, чем для эндоскопического удаления.
  • Далеко не все клиники имеют необходимое для проведения операции оборудование.

Лапароскопическое удаление

Данный метод удаления аденомы считается не только малоинвазивным, но и эффективным. Для введения необходимых инструментов выполняется несколько маленьких разрезов. За ходом операции хирург следит на мониторе.

Для удаления опухоли используется ультразвуковой нож. После окончания операции, в мочеточник вводится катетер, который извлекается через 6 дней.

Лапароскопия аденомы простаты

Лапароскопическое удаление аденомы предстательной железы

Достоинствами такого метода можно назвать:

  1. Минимальная травматичность.
  2. Высокая эффективность.
  3. Незначительные кровопотери.
  4. Возможность проведения в случае выявления аденомы больших размеров.

Последствия операции менее выражены, когда вмешательство выполняется с помощью лапароскопа. Лапароскопическая операция по удалению аденомы простаты относится к числу менее инвазивных вариантов оперативных вмешательств на предстательной железе. Данную методику урологи Юсуповской больницы применяют при наличии у пациента аденомы простаты достаточно больших размеров.

Если размер предстательной железы больного аденомой не превышает 120 см3, ему рекомендуют трансуретральную резекцию аденомы простаты. Но 10% пациентам, которые нуждаются в оперативном вмешательстве, этот вариант не подходит, поскольку железа достигает размеров более 120 см3. Не выполняется лапароскопическая операция по удалению аденомы простаты при уролитиазе, паховой грыже, дивертикулах мочевого пузыря, анкилозах суставов нижних конечностей.

При лапароскопическом доступе применяется общее обезболивание. Лапароскопическое удаление аденомы простаты проводится при помощи специализированного оборудования. Хирург использует троакары, через которые проводит лапароскопические инструменты к предстательной железе. В троакаре установлена небольшая видеокамера, которая передаёт изображение на экран. Так хирурги имеют возможность максимально точно выполнять все действия.

Лапароскопическая операция по удалению аденомы простаты имеет следующие преимущества перед методом открытой аденомэктомии:

  • В ходе операции намного реже возникают кровотечения и осложнения;
  • Болевой синдром выражен меньше, пациент не нуждается в большом количестве анальгезирующих средств;
  • Катетеризация мочевого пузыря не продолжительная;
  • Физическая активность восстанавливается быстрее, на следующий день после проведенной операции пациент может ходить без затруднений.

Госпитализация после лапароскопической аденомэктомии занимает намного меньше времени. Пациент быстро возвращается к обычной жизни. У него не возникает косметических проблем, Длина рубцов после операции не превышает одного сантиметра.

После лапароскопического удаления аденомы простаты необходимость в повторном оперативном вмешательстве сводится к минимуму, так как удаляется значительная часть тканей железы.

Влияние на потенцию

Вокруг предстательной железы находится капсула с прикрепленными к ней нервными окончаниями, которые оказывают влияние на эрекцию. Если во время проведения удаления аденомы эти нервные окончания оказались поврежденными, то у мужчины возможно ухудшение потенции, вплоть до импотенции.

Прогноз для пациента будет зависеть от методики хирургического вмешательства. Самые высокие шансы на сохранение нормальной потенции имеют пациенты, которым проводились малоинвазивные операции, которые позволяют сохранить целостность нервных окончаний. На сохранение репродуктивной функции также влияет наличие злокачественной опухоли (карцинома), которая распространилась на нервные окончания. Иногда уже в ходе операции, хирург выявляет такое образование на нервных сплетениях. В таком случае они полностью удаляются.

Раковые клетки в предстательной железе

Карцинома (рак) предстательной железы — злокачественная опухоль, которая развивается в предстательной железе.

Согласно отзывам пациентов, которым были проведены малоинвазивные операции, эректильная и репродуктивные функции сохранились в полном объеме.

Послеоперационная реабилитация

Аденома простаты когда нужна операция

В послеоперационный период после удаления аденомы простаты, для больного главное соблюдать все предписания лечащего врача. Для этого необходимо:

  1. Регулярно проходить осмотр.
  2. Сбалансированно питаться и полностью исключить из рациона жареные, острые, соленые блюда и копчености.
  3. Пить много воды.
  1. Избегать физических нагрузок или резких движений.
  2. Для того чтобы не допустить развития инфекционного процесса, пациенту может быть назначен курс антибактериальной терапии.
  3. Отказаться от половой близости на 1,5-2 месяца.
  4. Вести здоровый и активный образ жизни. Ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе.
  5. Выполнять специальные упражнения, которые покажет врач.

Стоимость операции зависит от вида вмешательства.

Таблица 1. Цены операции по удалению аденомы простаты

Вид операции Стоимость, тыс. руб.
Аденомэктомия 15-30
Трансуретральная резекция 21
Энуклеация аденомы 65-80
Лазерная вапоризация От 55
Лапароскопическая операция 125-165
Эмболизация артерий 180

Отзывы пациентов

Изучив отзывы пациентов, которые сталкивались с необходимостью операции по удалению аденомы, можно отметить, что все они переносятся хорошо. Последствия могут зависеть от вида хирургического вмешательства:

  • После проведения чрезпузырной аденомэктомии период реабилитации самый длительный. Также существует риск развития различных осложнений (недержание мочи, снижение потенции, ретроградная эякуляция и т. д.).
  • Трансуретральная резекция сопровождается возможностью таких же осложнений, как и традиционное удаление аденомы, однако время необходимое для восстановления немного короче.
  • После энуклеации, некоторые мужчины отмечают нарушение сексуальной функции. На начальном этапе могут быть проблемы с удержанием мочи. Иногда возможно развитие кровотечения или семяизвержения в мочевой пузырь.
  • После лазерной вапоризации, обычно не возникает неприятных последствий. Вместе с тем, мужчины после удаления аденомы отмечают улучшение не только мочеиспускания, но и эректильной функции.
  • Лапароскопия имеет минимальное количество негативных последствий. В большинстве случаев процесс удерживания мочи нормализуется в течение первых 6 месяцев после удаления аденомы.
  • Удаляя новообразование методом эмболизации, пациенты не выявляли негативных последствий. Мужчины отмечают, что мочеотделение очень быстро приходит в норму.

Операция, во время которой удаляется аденома простаты, нередко становится единственной возможностью избавиться от патологии. Существует несколько вариантов ее проведения. Выбрать оптимальный из них может только врач.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff's Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Цены на услуги *

, , , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector